Impacto de la dapaglifozina en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca según su severidad

Las rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca dentro de la historia natural de la enfermedad, tienen un gran impacto pronóstico y económico.

Dapaglifozina demostró una reducción significativa tanto en el primer como en los episodios recurrentes de hospitalización por descompensación de la insuficiencia cardiaca a lo largo de todo el espectro de la función ventricular a través del ensayo DELIVER Y DAPA-FH.

En este análisis post- hoc, de estos dos ensayos, se describe con más detalle el impacto de la dapaglifozina en los reingresos por insuficiencia cardiaca, diferenciando entre las hospitalizaciones denominadas “complicadas “ (entendiéndolas como aquellas que han requerido ingreso en unidad de cuidados intensivos, necesidad de ventilación mecánica invasiva o no , vasodilatadores endovenosos, inotrópicos, ultrafiltración o soporte mecánico circulatorio) de las “no complicadas” (donde se haya precisado diuréticos intravenoso estándar ,pero sin medidas más invasivas). De esta manera, se aporta evidencia sobre los efectos de la dapaglifozina en función de la “severidad” de la hospitalización y de la estancia media del ingreso a lo largo de todo el espectro de la insuficiencia cardiaca.

La hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca “complicadas” supusieron en el DELIVER un 29% y el 43% en el DAPA-HF. En cuanto a la estancia media se diferenciaron en dos grupos: Estancia media mayor a 5 días y menor a cinco días. La estancia media prolongada (mayor a 5 días) ocurrió en el 71% de los pacientes del DELIVER y en el 74% de los pacientes del DAPA -HF.  

En comparación con el placebo, el tratamiento con dapagliflozina evidenció de manera consistente una reducción total de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca complicadas y no complicadas: DELIVER (sin complicaciones: RR 0,67; IC del 95 %: 0,55 a 0,82 y complicado: RR 0,82; IC del 95 %: 0,63 a 1,06; p para heterogeneidad = 0,20) y DAPA-HF (sin complicaciones: RR 0,69; IC del 95 % 0,54–0,87 y complicado: RR 0,75, IC 95% 0,58–0,97; p para heterogeneidad=0,61). Las hospitalizaciones denominadas “complicadas” se asociaron tasas más altas de mortalidad hospitalaria independientemente de la fracción de eyección.

En DAPA-HF, los pacientes que experimentaron hospitalizaciones complicadas por insuficiencia cardíaca no tenían un tratamiento optimizado para la insuficiencia cardiaca, lo que puede explicar la predisposición a la descompensación y  la necesidad de un mayor nivel de atención en los pacientes con FEVI reducida.  El uso inicial de diuréticos de asa fue menor en los pacientes con hospitalizaciones complicadas por insuficiencia cardiaca en DELIVER; sin embargo, lo que no está claro es si esto refleja una menor necesidad de tratamiento descongestivo o una optimización insuficiente de la volemia.

Los pacientes que experimentaron hospitalizaciones complicadas por insuficiencia cardíaca tuvieron una mortalidad hospitalaria sustancialmente mayor, independientemente de la fracción de eyección. En la práctica clínica actual, los pacientes con insuficiencia cardiaca son generalmente de mayor edad. con una mayor carga de enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares, de manera que esas comorbilidades  pueden afectar la gravedad del curso hospitalario.

Se analizaron también las diferencias geográficas, encontrando en ambos ensayos que, las hospitalizaciones complicadas eran más frecuentes en America Latina y Asia respecto a Norteamérica, Arabia Saudi y Europa.

En cuanto a la mortalidad intrahopitalaria, en ambos ensayos fue mayor en Latinoamérica respecto a otras regiones. Y en relación a la mortalidad tras el alta, fue similar en ambos estudios independientemente de la presentación, sin que se objetivara en los test de interacción diferencias entre regiones o entre la complejidad de la hospitalización.

 Las variaciones geográficas observadas en los patrones de tratamiento entre las hospitalizaciones complicadas, particularmente en lo que respecta a la necesidad de atención en UCI y al uso de fármacos vasoactivos por vía intravenosa, pueden reflejar diferentes estándares de atención para los pacientes con insuficiencia cardíaca a nivel mundial. En ambos ensayos, las regiones con la mayor proporción de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca complicadas que requirieron estancia en la UCI también tuvieron la mortalidad hospitalaria más alta, lo que podría reflejar una mayor gravedad de la enfermedad en el momento de su presentación. Sin embargo, cabe destacar que en DAPA-HF, intervenciones hospitalarias más avanzadas en Asia (que fueron más comúnmente terapias vasoactivas intravenosas) se asoció con menor mortalidad hospitalaria que en otras regiones. 

 El estudio presenta ciertas limitaciones. La definición utilizada para identificar la insuficiencia cardiaca complicada y no complicada no ha sido validada prospectivamente y se basa en marcadores de gravedad clínica utilizados habitualmente en otros análisis. Los componentes de estos criterios, incluida la decisión de admisión en UCI puede estar sujeta a variaciones en la práctica clínica en lugar de verdaderos requisitos fisiológicos. 

 Estos datos publicados, están en línea con lo observado en el EMPEROR-Preserved y EMPEROR-Reduced y vienen a poner de manifiesto el importante papel de los ISGLT2 para prevenir los episodios de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca independientemente de su modo de presentación y respaldan, una vez más, el beneficio adicional de su uso en todo el espectro de la insuficiencia cardiaca.