En la clínica habitual es frecuente tener pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca que presentan resistencia diurética definida como diuresis inadecuada a pesar de altas dosis de diurético de asa intravenosas. Esta resistencia diurética conlleva un aumento de los días de hospitalización, los reingresos y la mortalidad. La tendencia para salvar esta resistencia diurética es añadir otro diurético que actué a otro nivel de la nefrona que no sea el asa de Henle; lo habitual es añadir diurético tiazídico que actúa en el túbulo distal (estudio CLOROTIC con hidroclorotiazida) aunque recientemente ha adquirido protagonismo el añadir diuréticos cuya acción se ejerce en el túbulo proximal ya que es aquí donde se produce la mayor reabsorción de sodio (estudio ADVOR con acetazolamida). Los inhibidores del receptor SGLT2 (iSGLT2) actúan también a nivel del túbulo proximal favoreciendo diuresis osmóticas al inhibir la reabsorción de glucosa y sodio, presentando escasos efectos secundarios ya que se ha visto que producen menor disfunción renal que los diuréticos convencionales.
Se presenta un estudio aleatorizado multicéntrico no ciego con análisis por intención de tratar. Se seleccionan pacientes con resistencia diurética tras tres días de tratamiento con furosemida a altas dosis y se randomizan a furosemida más tiazida (metolazona) vs furosemida más dapaglifozina. Los pacientes incluidos en el estudio son de las características que solemos encontrar en la práctica habitual; pacientes mayores (mediana de edad en 79 años), mucha comorbilidad y predominio femenino (54% son mujeres). El 45% de los pacientes presenta FEVI disminuida. Se incluyen en el estudio 60 pacientes (30 a cada grupo) y fueron seguidos diariamente durante 5 días, al alta y a los 90 días. El criterio principal fue el efecto diurético, evaluado como cambio en el peso. Como criterios secundarios de valoración se utilizó la medición de los cambios en la congestión mediante ecografía pulmonar lo que es algo novedoso, la eficacia diurética definida como pérdida de peso por cada 40 mgr de furosemida y la valoración de volumen según la escala utilizada en el estudio ADVOR modificada, así como el cambio en el NT-proBNP. Se evalúa la seguridad y eventos adversos en cada una de las ramas con especial énfasis en el deterioro de la función renal y los trastornos iónicos (hiper e hipopotasemia así como hiponatremia). En el estudio se puede ver como la dapaglifozina es menos eficaz como diurético que la metolazona, aunque sin presentar significación estadística en cuanto al cambio de peso, la medición de la congestión por ecografía pulmonar y la medición de volúmenes por la escala ADVOR. Si existió significación estadística en el cambio de peso por 40 mgr de furosemida, siendo más eficaz en respuesta diurética la metolazona. En cuanto a la seguridad, la dapaglifozina produjo menos alteraciones iónicas y deterioro de la función renal, aunque no existieron diferencias en eventos graves y mortalidad.
Con este trabajo no podemos variar nuestra práctica clínica habitual, utilizando iSGLT2 en vez de tiazida para romper la resistencia diurética.
El estudio es interesante desde el punto de vista que ofrece datos de la seguridad del uso de dapaglifozina en el momento agudo, pudiendo abrir una nueva línea de investigación en este tipo de pacientes si utilizamos diurético tiazídico añadido al de asa sin retirar el iSGLT2.
Referencias:
Javier Abellán Martínez
