Paciente de 50 años que va a entrar en la consulta. Su enfermero le trae este ECG. ¿Qué le pasó? ¿Qué FEVI crees que tiene? ¿Está malo ahora?
Imagina recibir todas las novedades de CardioTeca cada semana en tu mail... Suscríbete ahora si quieres actualización científica y formación.
Bienvenido a CardioTeca
La información de este sitio está dirigida exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
Ecg de 12 derivaciones con aspectos técnicos normales (voltaje, velocidad, filtros, colocación de cables, sin interferencias).
FC: 66 lpm. R-R regular. Origen del ritmo sinusal. Eje desviado a la izquierda > de 40°, no constituye hemibloqueo anterior porque
no hay ondas r en derivaciones inferiores ni ondas q en derivaciones laterales altas). Derivaciones inferiores (DII-III y aVF) melladas.
Mala progresión de la onda R, lo que da falsa imagen de pseudoinfarto (la S de V3 es > que la S de V2 lo que está también
en contra de cardiopatía isquémica). Onda R de V6 > r de V5. Con bajo voltaje en derivaciones de extremidades (con calibración normal).
Onda T negativa de V1 a V5, en V6 plana, es decir, hay clara alteración de la repolarización. QTc 483 mseg, levemente alargado. PR normal, onda P normal.
Los anteriores hallazgos me permiten sospechar una miocardiopatía dilatada vs restrictiva. La ecocardiografía aclarará la situación.
Me inclino a creer que en este caso es de tipo restrictivo, pero es importante recalcar
que está en contra la ausencia de bajo voltaje en todas las derivaciones, tampoco hay cambio brusco de S por R en precordiales.
La presencia de una S mayor en V3 que en V2 nos hace pensar en una falla cardiaca no isquémica, en este caso compensada porque el
paciente no está taquicárdico.
La ausencia de R en las precordiales, sobre todo de V1-4 que es donde está la mayor masa del VI (septo y cara anterior) nos tiene que hacer sospechar una DSVI grave
-no es patognomónico-.
En cuanto a la puntuación QRS-L, para el cribado rápido de la disfunción del ventriculo izquierdo cumple con tres criterios excepto con el bloqueo de rama izquierda,
dos o más criterios son indicativos de dicha disfunción. En definitiva nuestro paciente requiere ecocardiograma TT prioritario.
Para que se considere que una DSVI sea grave debe estar con un FEVI menor de 30.
Respuesta simplista, “amarrategui”: hay Cardiopatía Estructural, no hay inestabilidad clínica y si esa cardiopatía es isquémica, la FEVI está muy reducida.
Pero creo que precisamente esa es la cosa, dilucidar si la patología es primigeniamente isquémica o de otra índole (Miocardiopatía Familiar -podría ser una Arritmogenica o una Dilatada, o incluso una Hipertrofica-, Amiloidosis, Preexcitación poco aparente u otras patologías remedadoras de isquemia como Chagas, por ejemplo).
Si hubo un IAM, ya no estaríamos en una fase aguda (no hay elevación relevante del segmento ST), ese hipotético infarto fue muy extenso y quizá su causa es la oclusión proximal de una ADA recurrente (muy recurrente) responsable de la irrigación de las caras anteroseptal y de buena parte de la cara inferior del corazón, abandonando una gran escara en esas zonas y por tanto una FEVI bajísima.
Lectura sistematizada del trazado, obtenido con la configuración habitual: R.S, a unos 72 l.p.m., Onda P normal en dimensiones y morfología, PR en torno a 110 ms -a expensas de la onda P sobre todo- y con un QRS cercano a 120 ms en V1 V2 (de estos datos + las alteraciones de la repolarización + la presencia de QS en muchas derivaciones -que podrían significar ondas Delta- deriva la hipótesis de un WPW muy inaparente en este ECG), el QT me parece normal, Eje Izquierdo con Transición muy muy tardía (V6), Bajo Voltaje en derivaciones frontales (que unido a la anomalía en la progresión de onda r en precordiales -con QS de V3 a V5- podría ser Red Flag electrocardiográfica de Amiloidosis o quizá significar Miocardiopatía Arritmogenica o incluso Dilatada), cumple criterio de Cornell para HVI, hay QS con fragmentación en derivaciones de cara inferior, rSr´en V1 V2 con el ya mencionado QS de V3 V5, Onda T negativa o +/- de V1 a V5 y plana en I aVL y V6.
Muchas gracias y un saludo.
Buen inicio de semana!
Ritmo sinusal a unos 75 lpm. P normal. PR normal. QRS estrecho con eje izquierdo y voltajes correctos. En este trazado lo que mas destaca son las Q profundas en cara anterior de v3-v5 y en cara inferior, compatibles con necrosis tras oclusion de una DA muy larga, que perfunde parte de la cara inferior o dos eventos isquemicos en tiempos diferentes; uno en CD pasado y otro en DA reciente. Destacar una elevacion de ST de 1mm en v3-v5, rectificacion de este segmento en v1-v2 y v6, y unas T negativas/isodifasicas en v2-v5 que podrian corresponderse con la evolución de un IAMCEST anterior +/- aneurisma si esta alteracion se mantuviese persistentemente tras el evento.
De esta forma, diria que se ha producido un IAMCEST anterior +/- aneurisma, que ha dejado al paciente con una FEVI <30%.
*Por otro lado, me gustaria plantearos la posibilidad de dejar de poner las soluciones de los ECGs en los titulos cuando se cierran al acabar la semana. Creo que es mas util para los usuarios no spoilearse con el título y tratar de descubrir por nosotros mismos la solución, como ocurria hasta ahora.
Gracias.
Buen inicio de semana!
Ritmo sinusal a unos 75 lpm. P normal. PR normal. QRS estrecho con eje izquierdo y voltajes correctos. En este trazado lo que mas destaca son las Q profundas en cara anterior de v3-v5 y en cara inferior, compatibles con necrosis tras oclusion de una DA muy larga, que perfunde parte de la cara inferior o dos eventos isquemicos en tiempos diferentes; uno en CD pasado y otro en DA reciente. Destacar una elevacion de ST de 1mm en v3-v5, rectificacion de este segmento en v1-v2 y v6, y unas T negativas/isodifasicas en v2-v5 que podrian corresponderse con la evolución de un IAMCEST anterior +/- aneurisma si esta alteracion se mantuviese persistentemente tras el evento.
De esta forma, diria que se ha producido un IAMCEST anterior +/- aneurisma, que ha dejado al paciente con una FEVI <30%.
*Por otro lado, me gustaria plantearos la posibilidad de dejar de poner las soluciones de los ECGs en los titulos cuando se cierran al acabar la semana. Creo que es mas util para los usuarios no spoilearse con el título y tratar de descubrir por nosotros mismos la solución, como ocurria hasta ahora.
Gracias.
Calibración ok. Ritmo sinusal a 75 lpm, eje normal, P normal, PR normal, QRS estrecho, onda Q inferior II-III-AVF y anterior V2-V3-V4-V5, con supradesnivel ST anterior y T bifásica-negativa V1-V5. s profunda V3, QT normal. Voto por cardiopatia isquémica extensa (una ADA muy larga que irriga la cara inferior, ADA + CD?). FEVI gravemente deprimida. Parece que esté estable, pro la frecuencia cardiaca y porque viene a una consulta.
Buenas!.
Ritmo sinusal a 75 lpm. PR normal. Anchura QRS normal, pero QRS fragmentados. QT normal. Ondas Q en casi todas las derivaciones (salvo DI, aVL y mínima en V6). T negativas en precordiales V1 a V5 y planas o casi planas en el resto de derivaciones. ST eleva 1 mm en V3 y V4, sin imagen en espejo. Eje desviado a la izquierda. En precordiales solo hay R en V6 (mínima en V2), mala progresión> disfunción cardiaca.
El QRS fragmentado representa un retraso en la conducción ventricular causado por la presencia de un miocardio cicatricial. Se asocia a un riesgo aumentado de mortalidad y de eventos arrítmicos y también a una baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
La desviación del eje QRS hacia la izquierda en el plano horizontal es el determinante más importante de la reducción de la FEVI, independientemente de la lesión causante y otros hallazgos del ECG. También la activación ventricular lenta en la derivación aVR.
La relación de la suma de amplitudes (voltaje) de la onda T entre la de los complejos QRS en precordiales es < 0,22, lo cual va a favor de un aneurisma y en contra de un IAM anterior actual.
La presencia del patrón RSR´, sin evidencia de bloqueo completo de rama, está asociado a aneurisma de VI.
En cuanto a tus preguntas, y según todo lo anterior:
- ¿Qué le pasó?: sufrió un IAM extenso y presenta y un aneurisma ventricular izquierdo residual
- ¿Qué FEVI crees que tiene?: FEVI baja, por la desviación del eje a la izquierda y la fragmentación del QRS.
- ¿Está malo ahora?: malo por dentro sí, por fuera puede estar asintomático, ya que el IAM no parece activo (si no nos dices otra cosa..).
Saludos, y gracias por tu paciencia
Cardiopatía isquémica crónica con escara anterior extensa y aneurisma VI con FVI deprimida severamente, actualmente estabilizado, como primera opción.
No podría descartar otras posibilidades como otras miocardiopatías no isquémicas o amiloidosis.
Buen día: Ritmo sinusal FC 71 x'. Eje -60°. HBAI. Se objetiva fibrosis en cara inferior y anterior extensa (QS V1-V5). Alteración de la repolarización V1-V5 (T negativa simétrica). Complejos de bajo voltajes en derivaciones bipolares y monopolares aumentadas de los miembros. Como primer diagnóstico consideraría infarto evolucionado cara anterior extenso y cara inferior. La FE debe estar deprimida en grado severo.
Hola, buen día.
Ritmo sinusal, eje desviado a la izquierda, Fc 68 lpm, onda p positiva en D2 y aVF, PR normal, complejo QRS estrecho, mala progresión de R en precordiales - presencia de onda q de V1-V5-DII-DIII-aVF. Ondas T negativas de V1 a V5. Compatible con evolución de un IAM anterior.
Buenas tardes.
Juicio clínico: cardipatía isquémica crónica en cara inferior y anterior. Posible miocardiopatía dilatada isquémica, con aneurisma en la pared y FEVI deprimida. HBAI. QTc ligeramente alargado.
Discusión: el QRS no es muy ancho, pero si aparece mellado en varias derivaciones, con bajo voltaje en plano frontal, R en V6 mayor que en V5, QS profundo en V3; además, parece que el ST en precordiales persiste elevado sugiriendo un aneurisma miocárdico; a esto se añade que el paciente parece haber padecido isquemia en un territorio amplio (cara inferior y anterior). Todos estos datos me hacen sospechar FEVI deprimida por miocardiopatía dilatada isquémica.
¿ Está malo ahora el paciente?, pues parece que los cambios en el ECG son crónico, así que me imagino que si está tranquilamente en la sala de espera estará estable (excepto que haya tenido que subir escaleras o recorrer un pasillo largo para llegar a la consulta, en cuyo caso, suponiendo una FEVI bastante disminuida, estará respirando por branquias).
Ya es jueves, así que vamos a resolver el caso de esta semana. Ritmo sinusal a 60-70 lpm (lo que nos da idea de que ahora no está muy malo) con eje izquierdo por Q inferior. Conducción y voltajes normales. QS y ST elevado y T negativa de V2-5 y en cara inferior. No tiene onda R hasta V6. Impresiona por tanto de un infarto antiguo por oclusión de la arteria descendente anterior, probablemente proximal. También debía de ser una arteria DA recurrente (que cuando llega a la punta da la vuelta e irriga parte de la cara inferior) de ahí la afectación de la repolarización en derivaciones inferiores (o haber tenido un infarto inferior en algún momento). Así que esperamos una disfunción ventricular izquierda grave. Esto claro no se puede confirmar si no lo vemos en una prueba de imagen. Pero es bueno sospecharlo porque si el paciente tiene mala ventana acústica y en el eco me dicen que tiene FSVI conservada… no me lo creeré y le pediré otra prueba (Resonanacia, por ejemplo)
@HiguerasJavier
Y ya sabéis, sigue abierto nuestro curso de ECGs. Echa un vistazo a nuestro capítulo de prueba para ver si se ajusta a lo que necesitas https://bit.ly/47d8bS3 ., Para más info te dejo este link https://bit.ly/3MhiywU
Un abrazo a todos
@HiguerasJavier