Taquicardia sinusal con bloqueo AV con segmento PR muy prolongado

Buenos días. Integrando la imagen del electro con los datos clínicos (algo obligatorio siempre), mi hipótesis es una Miocarditis con componente de Pericarditis (debida a infiltración miocárdica por eosinófilos, o simplemente autoinmune porque el Síndrome Hipereosinofílico tiene ese trasfondo). Como sabemos, los procesos inflamatorios cardiacos son muy arritmogénicos y este contexto favorece la aparición de una Taquicardia Auricular Focal con conducción 1:1 a Ventrículos.

El ECG está obtenido con la configuración habitual, hay Taquicardia Regular de QRS estrecho a unos 115 lpm, con ondas P retrogradas bastante cercanas al final del QRS, hay una onda P tras cada QRS si bien llama la atención que sean positivas en las derivaciones de cara inferior -si fuera una TRIN esperaría que las ondas P fueran negativas, por eso creo que es Taquicardia Auricular originada en un foco ectópico de zona alta auricular -, el QRS es estrecho, el QT corregido 354 ms (aplicando formula de Framingham), el eje es cercano a +90º con Transición brusca en V3, la onda R de V4 mide 20 mm de amplitud (rebasa la cuadrícula del papel, pero no hay otros signos sugerentes de HVI -quizá pueda tener que ver con esa infiltración celular-), hay clara elevación de segmento ST en derivaciones de cara inferior (menos evidente en I, discreta elevación en V6 y muy discreta de V2 a V5  -desde luego no hay tal elevación en V1, aVR y aVL-, no hay otras alteraciones de la repolarización. Lógicamente, cabe el diagnostico diferencial con SCACEST por ese predominio claro de la elevación del ST en las derivaciones de cara inferior, pero no veo descenso especular y creo que todo apunta a Miocarditis. Académicamente, también cabría DD con Taquicardia Sinusal con PR larguísimo (y podría explicar la ausencia de palpitaciones), pero claramente me decanto por Taquicardia Auricular Focal.

Muchas gracias y un saludo.

Cordial saludo.
▪Masculino. 70 años. Con Síndrome hipereosinofílico (SHE), toma Mepolizumab. Ahora con dolor toracico pleuropericárdico.
sin palpitaciones, ligera elevación de troponinas.
▪ El compromiso cardiaco del SHE pasa por tres fases:
1.- inflamatoria o necrótica por infiltración de eosinofilos al corazón (miocrditis), fase
que suele ser asintomática inicialmente, pero que se detecta por elevación de troponinas.(sin constituir un IMA).
2.- Fase trombótica a nivel del endocardio y que puede embolizar y causar ACV.
3.- Fase fibrótica, que es la fase final y es causa de arritmias, incluidos los trastornos de conducción AV y de
miocardiopatía restrictiva (cardiomiopatía de Loeffler).
Es bueno recordar que los eosinófilos liberan sustancias tóxicas que dañan órganos, principalmente el corazón, la piel,
los pulmones y el sistema nervioso. De otro lado no está reportado que el mepolizumab afecte el ecg.
▪Aspectos técnicos normales. FC: 120 lpm. QRS estrecho o normal. Intervalos R-R regulares, no observo alternancia eléctrica.
Observo P positiva que simula ser retrograda (por un PR excesivamente largo).Segmento PR descendido recto a favor de pericarditis.
PR muy largo a favor de bloqueo AV de 1°. (P sobre sobre T).
▪El eje de QRS está a 90° y es un corazón normorrotado (transición brusca en V3).
▪Considero que la causa de la elevación de las troponinas es la necrósis por la invasión eosinofílica y no por un infarto agudo de miocardio.
Que el paciente esta con un taquicardia sinusal asociado a un PR muy largo, que además está descendido (en forma recta).
si bien estamos frente a una taquicardia de QRS estrecho no es intranodal porque se ve una onda P positiva muy lejos
del final del QRS y no creo que sea una taquicardia ortodrómica por tratarse de un hombre de 70 años (el WPW se ve en jovenes) y además
es casi imposible que tenga simultaneamente WPW más SHE y adicional la onda P es positiva. El ST está cóncavo (guirnalda) en algunas derivaciones
como V5 -6.
▪Llama la atención las ondas R en V4 que tienden a salirse de la cuadrícula, el cambio brusco de transición en V3, estos cambios más
el bloqueo AV de primer grado y la elevación de las troponinas me hacen pensar en que el paciente está presentando una miocardiopatía de Loeffler.
aVR me confirma la pericarditis por sutil elevación del PR y descenso del ST. En V5-6 el ST es cóncavo.
▪No tiene palpitaciones porque presenta una taquicardia sinusal, el dolor pleuropericárdico está acorde con el descenso del PR y la
elevación de las troponinas es causado por la invasión eosinofílica al miocardio. Recuerdese de que la pericarditis tiene tendencia a
asociarse a FC mayores de 75 lpm y más comunmente mayores de 100 lpm.(como en nuestro caso).La pericarditis en el SHE es poco común (4 al 7% de casos), algunos estudios
reportan hasta un 18% de derrame pericárdico.
▪DX por ecg: taquicardia sinusal + Bloqueo AV de 1° + Miopericarditis. Miocardiopatía de Loeffler.C/ecografía para descartar derrame e iniciar el estudio
de la posible endomiocarditis de Loeffler.

Buenas,

A vista de macro, el ECG me genera dudas de cara al ritmo.

Taquicardia regular de QRS estrecho a unos 125 lpm y muescas regulares compatibles con ondas P sobre las ondas T. Dentro del diagnostico diferencial entraria: TS con PR larguisimo, Taquicardias por reentrada (intranodal o via accesoria), o Flutter (en este caso diria que de serlo, seria atípico por no verse bien la morfologia e ir a 125 aprox en vez de 150 lpm). Llama la atencion tambien lo que parece elevacion concava del ST en cara inferior y v5-v6, compatible en este contexto con miopericarditis. El resto de la repolarizacion lo veo correcto.

De esta forma, tengo serias dudas de carar a el ritmo, optando por jugarmela a TS con PR larguisimo; en principio el paciente no se nota palpitaciones y creo que en caso de Taquicardias por reentrada suele ser mas sintomatico y paroxístico, pero puede que Javier no nos haya dado toda la info. La clinica es compatible con miopericarditis, lo cual suele aumentar la frecuencia cardíaca por la inflamación. Habria que revisar si sd hipereosinofilico o mepolizumab pueden producir estos cuadros o favorecer infecciones víricas, lo cual creo probable. 

Muy sugerente de pericarditis con leve afectacion miocardica.

No esta descrito que el tto con éste anticuerpo monoclonal produzca arritmias.

Taquicardia auricular focal alta lenta con conducción lentisima AV.

Buenos días, de nuevo. La imagen del ECG de esta semana, revolotea en mi cabeza después de haber escrito el comentario y esto me ha hecho cambiar mi hipótesis sobre la naturaleza de la Taquicardia, ahora me parece que es una Taquicardia Sinusal con un PR muy largo (unos 360 ms). Creo que la Taquicardia se debe a la respuesta adrenérgica (que provoca la Miopericarditis) actuando sobre el NS y que ese BAV de 1er grado tan marcado podría ser consecuencia del daño directo sobre el NAV provocado por el Síndrome Hipereosinofílico. La morfología de la onda P es sinusal (aunque un foco ectópico cercano también podría dar esa imagen) y la frecuencia auricular me parece más propia de un NS trabajando en ambiente adrenérgico, que de Taquicardia Auricular Focal. Tengo que decir también, que ese PR tan largo implica una disincronía AV que no es nada buena y menos en el contexto clínico de este paciente.

Muchas gracias y un saludo.

Ya es jueves, así que vamos a resolver el ECG de esta semana. Taquicardia sí, ¿pero sinusal? a 110 latidos por minuto (que nos habla de que el paciente se encuentra mal clínicamente). Eje a 90º, Voltajes normales.. Si miramos en la cara inferior parece que quiere elevarse el ST ligeramente.

Así que por la repolarización y el tipo de dolor que nos cuenta parece una pericarditis o miocarditis o miopericarditis o perimiocarditis...

Volvemos al ritmo que es lo chulo del ECG. En ninguna derivación se ve claramente una onda P. Pero si me fijo en DII veo que la onda T es bimodal (dos puntas positivas). Y eso es muy raro. Y más si no se ve otra onda p clara. Una de esas jorobas es la onda P. Ahora si me fijo en aVF veo una doble joraba, aunque menos marcada. ¿Pero entonces es una onda P retrógrada, y nos está marcando una taquicardia intranodal o vía accesoria? ¿O es anterógrada y es una taquicardia sinusal con un PR brutal o  una taquicardia auricular o fluter atípico? Pues para que sea una p retrógrada y por lo tanto una taquicardia por reentrada hay un problema, la onda P que vemos, será rara… pero positiva. Además no está a una frecuencia muy rápida, que justifique ese tipo de taquicardias… así que retrógrada no parece. Si fuera un fluter o Taquicardia auricular a esa frecuencia “tan lenta” deberíamos ver más de una onda P… ¿Entonces sinusal? ¿Qué os parece? Hagan sus apuestas. La semana que viene más….

@HiguerasJavier

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