ECG 20 abril 2026

Se evidencia espigas de estimulación de MCP, que se le ha implantado.  El cual al alta del paciente se encuentra disfuncionante por el EKG tomado. 

Se evidencia una pausa R-R de 2800 ms, con espigas que no generan estimulación indicando falla de captura del dispositivo. 

Buenas tardes. La línea de base está muy artefactada y esto añade dificultad a la descripción del ECG, que está obtenido con la configuración habitual. En la mitad izquierda del papel, el MCP recién implantado, se inhibe porque hay ritmo propio y sólo muy al final de esa mitad izquierda, la red de seguridad antibradicardica que supone el dispositivo, comienza a actuar y continúa haciéndolo hasta completar los 10sg de trazado. Primero hay lo que parece un R.S. a unos 72 lpm, el 5º QRS se adelanta algo (podría ser un Extra Auricular) y después el MCP Monopolar comienza a actuar. Siguiendo con esta primera mitad del electro, el PR está en torno a 250 ms, el QRS es estrecho, el QT es normal, los voltajes normales, no hay alteraciones relevantes de la Repolarización y sí llama mucho la atención -en esta zona izquierda del trazado- que el Eje es derecho (no hay malposición de electrodos porque la onda P es positiva en I y negativa en aVR con QRS también negativo). Entrando ya en la muy diferente segunda parte del ECG, tienen lugar dos estimulaciones del MCP que no producen latido cardiaco eficaz y después -ya hasta el final del papel- pareciera identificarse (sobre todo de V1 a V4) una onda P previa a cada estimulación ventricular ahora sí efectiva. En definitiva, RS propio primero, seguido de un Extrasístole Auricular y tras el que se establece el BAV completo por lo que el MCP entra en acción estimulando dos veces de forma estéril y después ya se estabiliza -hasta el final del trazado- la actividad auricular regular no conducida espontáneamente a Ventrículos, por lo que el dispositivo tiene que estimularlos cuando se consume el periodo AV (el MCP sería secuencial, DDD o VDD) con una frecuencia cercana a los 75 lpm. No sé muy bien cómo explicar esas 2 espigas iniciales, la línea de base artefactada me lo pone muy difícil, y después no sé si se realiza algún cambio en la programación del dispositivo, pero ya me parece un dispositivo normofuncionante hasta el final.

Muchas gracias y un saludo.

A revisar el marcapaso y si está acabado de poner probablemente se trate de desplazamiento de electrodos. Las últimas espigas parecen seguir a una aurícula propia por lo que sería un vdd o un ddd. Aunque el trazo no nos ayuda mucho el paciente parece hacer una pausa sinusal de unos 2 segundos tras una esv bloqueada ( no parecen existir P bloquedas a posteriori) con espigas que no despolarizan, es decir fallos de captura. 

Buenos días!

Lo primero aprovechar para felicitar por la sesión dada en el congreso Cardioclínica; asistí, le saqué mucho provecho y me hizo especial ilusión ver en persona a alguien que tanto me ha enseñado de cardiología como es el dr. Higueras. 

En cuanto al ECG de hoy es algo dificil pero allá va mi interpretación:

Comienza con lo que me parece un ritmo sinusal a unos 75lpm pero en el que parece que van acortando los intervalos RR y PP hasta que hay un momento en que ya no se generan ondas P y aparece un bloqueo sinoatrial que por lo anteriormente dicho catalogaria de Bloqueo sinoatrial 2º tipo wenckebach. La pausa dura unos 3 segundos y observo 2 fallos de captura por parte del MCP. El tercer estímulo logra capturar el ventrículo y a continuación el MCP parece seguir el ritmo sinusal, activando ventrículos a unos 75lpm. 

Supongo que habría de revisarse los umbrales y resto de parámetros del dispositivo para evitar nuevos fallos de captura, así como programar estimulación auricular en caso de nuevos bloqueos sinoatriales tal vez? Espero no haberme alejado demasiado de lo que ha ocurrido. Gracias! 

Ya es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad): 
 
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos. 
 
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? Una rayita vertical justo antes del QRS en este caso apreciables en la precordiales.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace). 
En la clínica habitual tenemos, pues:  
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV. 
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada 
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.  
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula. 
. V00= Estimula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón 
 
Hay otro concepto que os añado: 
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD 
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI. 
 
Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho.... 
 
Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas: 
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular. 
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga. 
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp. 
 
Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona http://bit.ly/2Od1PXr

También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: http://amzn.to/2o13xQ8

Ahora vamos con el ECG de esta semana.

Dividimos el ECG en dos. Una parte hasta que empieza la estimulación del marcapasos y otra después. La primera parte muestra un ritmo sinusal con conducción ventricular propia (=sin que le entre el marcapasos) con un PR muy largo y un hemibloqueo posterior izquierdo. Después entra el marcapasos, porque vemos una espiga de estimulación importante… pero no hay QRS detrás. ¿Esto qué es? Un fallo de captura ¿verdad? El marcapasos emite energía que vemos por la espiga de estimulación, pero no “captura” al miocardio y por eso no vemos QRS. Eso sí, a la tercera espiga el QRS sí que se produce normalmente. ¿Esto es patológico? Pues yo quiero que os quedéis con la idea de que sí, de que si veo espigas y detrás no hay QRS es un fallo de captura (o caos en nuestra regla TBC). Pero el caso es que hemos pillado por “suerte” al marcapasos haciendo sus comprobaciones, haciendo sus umbrales. ¿Qué es esto? Está estimulando el corazón con energía creciente para ver con qué energía mínima  captura al ventrículo. La energía utilizada en los dos primeros latidos no ha sido suficiente, a la tercera sí, así que el dispositivo ya sabe cuál es el umbral (la energía que usó en el tercer impulso). ¿Me he explicado? Pero a nivel de ECG esos dos latidos siguen siendo un fallo de captura, solo que no son patológicos, son el aparato haciendo pruebas y estimulando con tan poca energía que no pasa el umbral mínimo necesario.

@HiguerasJavier

En cuanto al curso nuestro pues seguimos ilusionadísimos con él. Más de 400 inscritos y muchas personas pidiendo ya la "versión extendida" para el año que viene. Un orgullo que esté agradando y ayudando a tanta gente.

Para el que no sepa de qué estoy hablando o tenga dudas os dejo un par de links para que cacharréis un poco:

https://bit.ly/47d8bS3 y https://bit.ly/3MhiywU

Un abrazo gigante