En las próximas líneas revisaremos lo más interesante publicado en Electrofisiología durante 2017. Como es lógico, una gran parte de lo publicado gira en torno a la fibrilación auricular y los anticoagulantes, tanto por su prevalencia poblacional como por la preocupación de médicos de múltiples especialidades y los intereses industriales al respecto. Sin embargo, en este texto pretendo omitir el enésimo estudio de vida real o comparativa de subdosis, dejando espacio para hablar más de las auténticas arritmias y electrofisiología.

En primer lugar, guías publicadas. En 2017 apareció un documento de consenso (EHRA/HRS/SOLAECE) acerca de la ablación de fibrilación auricular. En este documento se insiste en la indicación de ablación de FA en pacientes sintomáticos refractarios a un fármaco o incluso como tratamiento ab initio, mejor en pacientes con FA paroxística que persistente, y en estos mejor que en los de larga data. También se avala la indicación de la ablación de FA en poblaciones especiales: miocardiopatía hipertrófica, atletas y mayores de 75 años, revalidando la noción de que lo que importa es la edad de la arritmia y no la del paciente. Respecto a la técnica de ablación, se recomienda limitarse al aislamiento de venas pulmonares (demostrado eléctricamente, tras minutos de espera y con provocación farmacológica): otras técnicas como la ablación de CFAEs, rotores o líneas adicionales, siguen siendo muy útiles para producir publicaciones. También se insiste en la importancia de controlar factores de riesgo, especialmente sobrepeso y apnea del sueño, para disminuir la recurrencia de FA. Y, en cuanto a la anticoagulación, cada vez hay más datos que apoyan no suspender el anticoagulante oral (AVK o NOAC) en torno a la intervención, y mantenerlo posteriormente según el CHADS-VASc del paciente, independientemente del éxito que consideremos que ha tenido la ablación.

Las mismas sociedades también han publicado unas guías acerca de la fibrilación auricular detectada mediante dispositivos implantables, lo que ahora se ha dado en llamar “FA subclínica”. No es raro encontrar episodios de frecuencia auricular alta (AHRE, atrial high rate episodes) al interrogar marcapasos, desfibriladores o grabadores implantables (ILR): la duda es qué hacer ante esos hallazgos incidentales, pues la evidencia de la utilidad de anticoagulación está basada en FA clínica, diagnosticada mediante ECG de superficie, y aunque el estudio ASSERT demostró una asociación entre la presencia de AHRE e ictus, ni este ni otros (TRENDS, IMPACT-AF) han mostrado proximidad temporal entre los episodios y el evento embólico. También se ha visto una asociación entre la carga arrítmica y la incidencia de ictus: considerando estos dos motivos, este documento recomienda iniciar anticoagulación según CHADS-VASc solo si la carga de FA es superior a 5,5 horas diarias, aunque admiten que episodios más breves de FA no están exentos de riesgo. En cualquier caso, esperamos que los estudios ARTESiA y NOAH proporcionen resultados en 2019 que ayuden a responder esta. Y otro dato muy interesante: en ictus criptogénico, el comité de las guías ya no recomienda usar grabadores implantables para detectar episodios de FA y decidir si anticoagular: más bien al contrario, abogan por una estrategia de anticoagulación empírica según el perfil de riesgo del paciente e independientemente de la ausencia de documentación de FA. Por supuesto, también a la espera de los resultados del NAVIGATE ESUS y de RE-SPECT ESUS.

Siguiendo con las guías del último año, la ACC publicó las guías de síncope. Como es habitual, primeramente cubre las recomendaciones diagnósticas, tales como la anamnesis dirigida y el ECG, el ETT en caso de sospecha de cardiopatía estructural o la mesa basculante en determinados tipos de síncope, mientras que no apoya otros estudios neurológicos de forma rutinaria (RMN, EEG, Doppler carotídeo). También aborda el manejo de cardiopatías particulares, recordando que el DAI es tratamiento de segunda línea tras betabloqueantes en el síndrome de QT largo o TV catecolaminérgica. También recomiendan el uso de midodrina (alfa-1-adrenérgico) para el síncope vasovagal, y le dan un nivel de recomendación inferior a otras medidas higienicodietéticas, tales como aumentar la ingesta de líquidos o evitar medicación hipotensora. En este sentido, como apunte personal, esta recomendación es aventurada, pues hay dos estudios clínicos que evalúan la incidencia de síncopes con midodrina, uno abierto, que mostró efectividad, y otro, doble ciego y en pacientes resistentes a medidas físicas/higiénicas, que no mostró diferencias con placebo y que se asemeja más a mi percepción. Respecto al uso de marcapasos bicameral en síncope vasovagal, no se recomienda su uso, pero esa recomendación no incluye la evidencia proporcionada por el estudio SPAIN (ver comentario de publicaciones sobre Estimulación Cardíaca en 2017). Y también incluyen una interesante tabla acerca de las recomendaciones clínicas sobre restricciones para la conducción tras síncope, aunque valga recordar que en España existe regulación al respecto (Real Decreto 818/2009, anexo IV).

Terminando con las guías y recomendaciones, unas que afectan a aquellos (y aquellas) que trabajamos en electrofisiología: documento de consenso de la EHRA acerca de la exposición a radiaciones, especialmente en embarazadas. Insisten en la necesidad de portar dos dosímetros, uno en el exterior, en el cuello o el brazo izquierdo, y otro en el interior, al nivel de la cintura. Recomiendan delantales de dos piezas con una protección equivalente a 0,5 mm de plomo. Y, si una embarazada desea seguir trabajando, se puede hacer siempre que se efectúe dosimetría mensual para el feto. Sin embargo, insisten en que trabajar con radiaciones es seguro, y que no se han encontrado efectos de la radiación pre-concepcional en la descendencia.

Cambiando completamente de tercio, vayamos a los estudios publicados sobre arritmias. El primero que he de señalar, por el revuelo causado y su potencial para producir un cambio de paradigma, es la prueba de concepto de que la radioterapia estereotáctica (SBRT) es eficaz para ablacionar taquicardias ventriculares. En este estudio se realizó ablación con SBRT a cinco pacientes con múltiples episodios de TV, y notifican un resultado sensacionalista de “un 99,9% de reducción en eventos” a expensas de dos pacientes con >2000 y >4000 TV: más de 30 TVs diarias durante un mes, cuyas características no definen, y de los que uno fallece en el seguimiento. Ciertamente, si hubieran empleado algo más estándar, como “libre de mortalidad o recurrencia de TV a 1 año”, su tasa de éxito habría caído al 0%, por debajo de los datos actuales del 60-80% que además incluyen pacientes con TV rápidas no mapeables, y que por definición fueron excluidas de este estudio. Pero más allá del maquillaje inherente a la publicación, hay que reconocer el potencial de la técnica para homogeneizar el sustrato en la ablación de TV: un recentísimo metaanálisis muestra que la ablación guiada por sustrato es más eficaz a largo plazo, y una técnica como la SBRT puede ser más eficaz en lograr ablación transmural o en regiones complejas como el summit ventricular.

Siguiendo con la ablación de TV, el año producido ha producido evidencias de no se debe negar el procedimiento al paciente solo porque sea añoso: sendos estudios en mayores de 70 e incluso de 80 años han demostrado la eficacia de la ablación de TV en ancianos, aun a costa de mayor tasa de complicaciones pero que no afecta a la supervivencia más allá de la propia veteranía de los pacientes.

Otro un estudio interesante, que confirma una de esas percepciones subjetivas de la consulta: sabemos que la presencia de TV no sostenidas (TVNS) es predictora de mortalidad en miocardiopatía hipertrófica, pero también intuimos que no todas las TV son iguales. En efecto, un estudio con 160 pacientes ha demostrado que TVNS >200 lpm en miocardiopatía hipertrófica predicen arritmias ventriculares sostenidas (TV/FV), cosa que no ocurre con TVNS más lentas.

Terminando con las arritmias ventriculares, un par de curiosidades. Los criterios ECG de TV (Brugada, Vereckei) se validaron principalmente en TVs isquémicas, pero las TV idiopáticas en muchos casos están relacionadas con el propio sistema de conducción, mostrando características ECG diferentes. Por tanto, los criterios clásicos de TV pierden sensibilidad en las TV idiopáticas. Y, pensando en aquellos que nos dedicamos a hacer quemaduras con catéteres, un artículo docente muy interesante sobre la ablación de TVs papilares.

Si nos vamos a las arritmias supraventriculares, nunca está de más constatar que el único tratamiento realmente eficaz en las taquicardias intranodales es la ablación, mientras que las pastillas sirven para molestar al paciente. No ocurre lo mismo en la FA, donde aún queda mucho trabajo intentando encontrar la mejor estrategia de ablación. De momento, el grupo belga de Duytschaever ha publicado el protocolo CLOSE, en el que el uso de Ablation Index™, una herramienta propietaria basada en navegador electroanatómico y catéter de radiofrecuencia con detección de fuerza, reduce de un 20 a un 6% la recurrencia de FA a un año. El mismo grupo ha publicado este año también el estudio POWDER-AF, que demuestra que mantener los antiarrítmicos después de una ablación de FA reduce enormemente la recurrencia de arritmias auriculares, la necesidad de repetir la ablación o las visitas médicas por la arritmia, al menos durante el primer año. Queda abierta la pregunta, y quedará durante mucho tiempo, de hasta cuándo seguir tomando fármacos, o si en algún momento podemos considerar al paciente “curado”. Entre tanto, la conclusión es que debemos usar todas las herramientas disponibles.

La misma recomendación aplica a la anticoagulación en FA, donde el estudio IMPACT-AF ha mostrado que una intervención educativa para concienciar a los pacientes en el uso de anticoagulantes aumenta la adherencia y reduce la incidencia de ictus. Paradójicamente, los resultados del registro GARFIELD-AF muestran que aún se sigue usando inapropiadamente la antiagregación plaquetaria para prevención de embolias en FA: recordemos que la antiagregación no ha demostrado reducir los eventos isquémicos pero sí aumenta los hemorrágicos. El uso de antiagregantes se sigue basando ampliamente en médicos que quieren quedarse tranquilos sintiendo que hacen algo por su paciente pero sin asumir el riesgo de sangrados, y sin tener en cuenta que realmente están aumentando las hemorragias a cambio de nada. Si lo que nos da miedo son las hemorragias, tenemos este metaanálisis de 28 estudios (que no incluye edoxabán) que confirma que los ACODs en general tienen menos hemorragias intracraneales, y el perfil de otros sangrados y de supervivencia puede mejorarse incluso más seleccionando fármacos específicos (vg. apixabán). Esto también aplica a los pacientes con necesidad de antiagregación tras eventos coronarios, como se ha visto en el estudio RE-DUAL PCI, que reduce sangrados usando un esquema de tratamiento antitrombótico simplificado con dabigatrán, como ya hiciera rivaroxabán con el PIONEER-PCI.

Y, otra vez para aquellos que nos dedicamos a la electrofisiología, dos artículos útiles para el laboratorio. ¿Harto de que una supra se interrumpa al intentar encarrilar desde ventrículo? Estos japoneses analizan qué pasa en esos últimos latidos entre tu VOP y la terminación, y consiguen diferenciarlas correctamente, incluyendo vías decrementales y septales. Y, si tienes una de estas últimas, querrás este otro artículo explicando diferentes aproximaciones para la ablación de vías parahisianas sin hacer trampa y recurrir al Freezor.

Terminando esta revisión, quería mencionar un artículo que puede enmarcarse en Arritmias así como en Salud Pública: ¿por qué se mueren súbitamente los deportistas jóvenes? Uno de los resultados es que la mortalidad súbita en deportistas 12-45 años es muy rara, inferior a 1/100.000 personas×año. Y, más interesante, que solo 3/74 de las muertes que observan habrían podido diagnosticarse con un cribado previo. Para tenerlo en cuenta cuando un chaval (o sus padres) vengan pidiendo un ecocardiograma y una ergometría antes de jugar a fútbol.

Comentario del Dr. Julián Palacios

Licenciado en Medicina por la Universidad de Navarra, especialidad en Cardiología en el Hospital Clínico San Carlos, donde actualmente realiza una beca de electrofisiología y estimulación cardíaca.