Desfibriladores subcutáneos: ¿Deberían los pacientes querer uno?
El desfibrilador implantable subcutáneo es un dispositivo recientemente incorporado al mercado y que no precisa la inserción de un electrodo transvenoso (dentro del corazón, como se hace en los DAIs habitualmente). Per se, es capaz de administrar un choque transtorácico de 80J, gracias a un generador de pulsos, colocado subcutáneamente.
Los resultados en los estudios iniciales han sido positivos, lo que ha justificado su aprobación por la FDA estadounidense, en base a un estudio a 180 días, en 330 pacientes.
Sin embargo, a pesar de que parece que no han sido inferiores a los DAIs convencionales, no proporcionan ni tratamiento antitaquicardia ni antibradicardia (no se pueden emplear como marcapasos sostenidamente), por lo que uno se puede plantear las preguntas que motivan el presente artículo.
- Esta tecnología, ¿está lista para su generalización?
- Específicamente, ¿los pacientes deberían querer uno?
El autor, el Dr. Hauser, sobradamente conocido como experto en la materia expone manera muy amena lo que se ha publicado sobre estos aparatos y que todo médico que atienda enfermos cardiovasculares deber saber, porque se lo pueden demandar en cualquier momento.
Según Hauser, existe ya experiencia clínica en más de 1 millón de pacientes, a lo largo de 3 décadas (obviamente no con los dispositivos actuales exactamente), generalmente en el tratamiento de la muerte súbita, tanto en prevención primaria como secundaria. Lo que ha cambiado en los últimos años es que ya disponemos de aparatos razonablemente seguros, fiables y coste-efectivos. La indicación propuesta para un desfibrilador subcutáneo (DAI-S) es la del paciente que precisa un DAI, en base a las guías actuales, pero que no necesita tratamiento antitaquicardia (refiriéndose a las ATPs) o bradicardia.
El aparato consiste en un generador, que se suele colocar subcutáneo cerca de la línea medioaxilar y un electrodo subcutáneo, que se tuneliza hasta 1-2cm a la izquierda de la línea medio esternal. Pesa 145 gr aproximadamente, y cuenta con una batería de litio con una vida media prevista de alrededor de 5 años. El tratamiento consiste en un choque de 80J bifásicos y 30 segundos de marcapaseo postchoque.
En abril de 2012, el panel cardiovascular de la FDA votó aprobar su utilización, siendo la decisión final de la FDA efectiva en 2013. El manuscrito de Hauser, repasa resumidamente los datos en los que se ha basado el panel FDA para su recomendación y menciona que un DAI-S pesa aproximadamente la mitad que un DAI normal, a costa, claro de tener muchas menos prestaciones, pero con un procedimiento de implantación menos arriesgado y más rápido.
Posteriormente, el autor plantea una serie de dudas razonables, en función de lo que el nuevo aparato ha probado y lo que no, ya que contamos sólo con un tipo restringido de enfermos y con un seguimiento limitado en los que se ha testado el DAI-S.
En conclusión, resumiendo, parece que los nuevos DAI-S son una novedosa y prometedora herramienta, que con una intervención quirúrgica menor, y tal vez a menos coste pueden solucionar una determinada gama de problemas, pero que, sin embargo, aún necesitan probar muchas cosas para su utilización general. Opinión que el autor de este blog, aunque ilusionado, comparte plenamente. Si os interesa el tema, no debéis perderos un artículo publicado en 2012 en JACC, titulado “The Entirely Subcutaneous Implantable Cardioverter-Defibrillator: Title and subTitle BreakInitial Clinical Experience in a Large Dutch Cohort” y que también tratamos en nuestro blog: Nuevos desfibriladores implantables percutáneos ».
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