¿Son eficaces las dosis reducidas de los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular en comparación con los antivitamina K?

Se trata de un metaanálisis que incluye únicamente los ensayos clínicos realizados sobre la eficacia y seguridad de usar dosis reducidas de los nuevos anticoagulantes orales en pacientes con alto riesgo de sangrado frente a warfarina.

Existen factores como la edad avanzada, la disfunción renal o el bajo peso, donde sopesar la relación riesgo-beneficio entre el sangrado y la prevención del embolismo es más complicado, por lo que con frecuencia se tiende a infra o sobredosificar la anticoagulación. No obstante, con frecuencia estos pacientes con alto riesgo de sangrado son a la vez los que mayor puntuación presentan en el CHADS2 score, siendo también de alto riesgo isquémico.

A diferencia de la warfarina o el acenocumarol, donde la dosis efectiva anticoagulante es la misma para todos los pacientes (tener un INR 2-3) independientemente de otras comorbilidades, así como disponemos de una medida de sus niveles, ajustar las dosis de los nuevos anticoagulantes orales (NACOS) a ciertas características como edad, peso o función renal aún puede ser una práctica que nos deja intranquilos en cuanto a la seguridad del paciente.

Este grupo de estudio incluyó los resultados de los análisis por subgrupos de los ensayos clínicos ROCKET-AF (rivaroxabán), ARISTOTLE (apixabán) y ENGAGE-AF TIMI 48 (edoxabán), pues éstos preespecificaron un subgrupo de pacientes de alto riesgo de sangrado a los que dieron dosis reducidas, y posteriormente se hizo un análisis de sensibilidad incluyendo los datos post hoc del RE-LY (dabigatrán), dado que las guías europeas recomiendan su ajuste de dosis en ciertos grupos. Se excluyeron estudios en fase II, observacionales o estudios realizados en el contexto de otras intervenciones.

Los objetivos de este metaanálisis fueron:

1. Valorar la eficacia y seguridad de los NACOS en dosis reducidas para pacientes seleccionados, en comparación con warfarina.
2. Valorar si los efectos de los NACOS en comparación con la warfarina eran distintos entre dosis reducidas o completas.

De un total del 7.351 pacientes, analizaron únicamente el outcome de ictus o embolismo sistémico (eficacia) y hemorragias mayores (seguridad). Las conclusiones fueron las siguientes:

• En los pacientes que cumplían criterios de reducción de dosis, los eventos anuales tromboembólicos [Incidence rate/year 2,70 con IC 95% (2,26-3,70)] y hemorrágicos [Incidence rate/year 4,35 con IC 95% (4,23-5,70)] eran mayores en éstos que en los pacientes candidatos a dosis estándar.
• El riesgo anual de ictus o embolismo sistémico fue 3,03% (IC 95% 2,47–3,59%) con warfarina y del 2,39% (IC 95% 1,80–2,98%) con dosis reducidas de NACOS.
• El riesgo anual de sangrado mayor fue 4,98% (IC 95% 4,25–5,71%) con warfarina y del 3,60% (IC 95% 2,61–4,60%) con NACOS.
• Se concluye que no hay diferencias significativas entre los grupos con dosis reducidas o completas de NACOS en cuanto a ictus o embolismo sistémico y hemorragias mayores, cuando comparamos con la warfarina.
• Tras incluir los datos post HOC del RE-LY, no se modificaron las conclusiones.

No obstante, aunque estos datos hablan a favor de que las dosis reducidas de NACOS protegen de los eventos isquémicos y embolia sistémica con menor riesgo de hemorragia mayor en comparación con la warfarina, debemos tener en cuenta lo siguiente:

• No hay ensayos clínicos específicamente diseñados para pacientes de alto riesgo de sangrado e ictus, si no que los datos provienen únicamente de subgrupos.
• Los subgrupos estudiados en los ensayos clínicos representan una pequeña parte de toda la población estudiada (21% de la población del ROCKET-AF, 5% de la población del ARISTOTLE y 25% del ENGAGE-AF TIMI 48).
• El outcome de ictus o embolismo sistémico fue menor con los NACOS que con la warfarina a expensas de menor riesgo de ictus hemorrágico, no isquémico.
• Este metaanálisis únicamente estudia los outcomes primarios, sin poder valorar adecuadamente otros endpoints como sangrado intracraneal, gastrointestinal, riesgo de ictus isquémico, riesgo de embolismo sistémico o muerte por todas las causas.
• El metaanálisis excluye del grupo de dosis reducidas a los pacientes con aclaramiento de creatinina < 30ml/min para el edoxabán y para el rivaroxabán (en ficha técnica se pueden administrar con precaución hasta un aclaramiento de creatinina de 15ml/min).
• Aunque los datos post hoc del RE-LY se incluyan en el análisis de sensibilidad y los resultados sean robustos, no tenemos datos fiables del uso del dabigatrán en poblaciones con criterios de reducción de dosis.

Ante lo expuesto, debemos ser muy cautos con la administración de dosis reducidas de NACOS aún en población con criterios similares a los estudios para ello, así como queda pendiente definir y estudiar otras comorbilidades asociadas a alto riesgo de sangrado que pudieran suponer reducción de dosis y que no han sido estudiadas.

Referencias:

1. Eur Heart J. - Efficacy and safety of reduced-dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized controlled trials.

Comentario de la Dra. Susana Patricia Cabrera Huerta