Ablación de Fibrilación Auricular durante cirugía de Válvula Mitral: efectiva, pero más colocación de marcapasos
ACC2015 San Diego. Estudio multicéntrico incluyó 260 pacientes con necesidad de cirugía de la válvula mitral, aleatorizado a ablación de fibrilación auricular o sólo cirugía, con resultados alentadores en cuanto a seguridad del procedimiento, pero con la necesidad de implantación de marcapasos en 2,6 veces más en el grupo ablación.
Estudio presentado por cirujanos cardiacos en el ACC 2015 en San Diego y publicado simultáneamente en NEJM, que incluyó 260 pacientes que necesitaban cirugía de válvula mitral con fibrilación auricular persistente (>7 días) o persistente de larga duración (<12 meses), aleatorizados a dos grupos: ablación (n=133 pacientes) o no ablación (grupo control, n=127 pacientes) durante la cirugía. El estudio se realizó entre 2010 y 2013, en 20 centros de USA y Canadá. Los pacientes del grupo ablación a su vez fueron aleatorizados a aislamiento de venas pulmonares (n=67 pacientes) o procedimiento de Maze biauricular (n=66 pacientes). Se procedió al cierre de la orejuela en todos los pacientes. El objetivo final primario fue la ausencia de fibrilación auricular a 6 y 12 meses, evaluado por Holter de 72 horas. Y el objetivo final primario de seguridad, un combinado de muerte, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, rehospitalización por causas cardiacas, accidente isquémico transitorio, embolia pulmonar, embolia periférica, sangrado excesivo, infección profunda de la herida esternal, la necesidad de un marcapasos permanente, o daños a las estructuras periféricas antes de 30 días del alta hospitalaria. Alrededor del 30 al 50% de los pacientes que se someten a cirugía de la válvula mitral también tienen fibrilación auricular que reducen la supervivencia y aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular. La ablación quirúrgica de la fibrilación auricular se realiza, pero no está bien evaluada su seguridad y efectividad, lo que justifica la realización de este estudio. Las características clínicas de los pacientes eran similares en ambos grupos, con una edad media de 69 años, y uso de antiarrítmicos clase III en alrededor del 11%. La causa de la insuficiencia mitral era orgánica en el 57%, funcional no isquémica en el 35%, e isquémica en el resto, con fracción de eyección en torno al 56%. Algo más de la mitad de los pacientes fueron sometidos a reparación de la válvula mitral (55,6%), mientras que en el resto se realizó reemplazo de la válvula mitral (44,4%). El tiempo de bypass cardiopulmonar fue de unos 15 minutos más en el grupo de ablación que en el grupo control (p=0,03). Significativamente, más pacientes en el grupo de ablación que en el grupo control estaban libres de fibrilación tanto a los 6 meses como al año (63,2% vs. 29,4%, p<0,001). La tasa de ausencia de fibrilación auricular fue similar en los pacientes que tenían un simple aislamiento de las venas pulmonares (61%) o un complejo Maze bilateral (66%), lo que según los autores es alentador, porque significa que se puede hacer el procedimiento de forma sencilla y obtener el mismo nivel de beneficio. La mortalidad a 1 año fue similar en el grupo de ablación y el grupo control (6,8% y 8,7%, respectivamente, p=0,57), y sin diferencias según el tipo de ablación. El riesgo a 1 año de cualquier gran evento adverso cardiaco o cerebrovascular también fue similar en el grupo de ablación y en el grupo control (23,3% y 20,5%, p=0,58), y no hubo diferencias significativas entre los grupos para eventos adversos en general o reingresos hospitalarios. Donde sí hubo diferencias fue en la tasa de colocación de marcapasos, con casi 3 veces más en el grupo de ablación (21,5 vs. 8,1 por 100 pacientes/año, respectivamente, p=0,01). Según los autores, la causa podría ser que la mitad del grupo de ablación eran mayores de 70 años de edad, la mitad tenía cirugía multiválvula, y el 40% tenían reemplazo de la válvula en lugar de reparación, todo lo que puede contribuir a aumentar el riesgo de bloqueo auriculoventricular. Los autores comentan que llegaron a la conclusión de que la ablación quirúrgica mejora el control del ritmo en pacientes con patología de la válvula mitral con fibrilación auricular persistente y de larga duración, pero establecer el impacto de la ablación en la supervivencia a largo plazo, la ausencia de accidente cerebrovascular y necesidad de anticoagulación requerirá futuros estudios. Este estudio probablemente no cambiará radicalmente la actitud en las cirugías, pero sí permitirá identificar a aquellos pacientes que se beneficien más del procedimiento, como aquellos que tienen síntomas graves por la fibrilación auricular, y pacientes sometidos a reparación valvular mitral que no requerirían tratamiento anticoagulante a largo plazo si se puede mantener el ritmo sinusal después de la intervención. De todas formas, hay muchos interrogantes todavía que esperamos nuevos y más grandes estudios nos desvelen.
Enlaces:
- PubMed - Surgical ablation of atrial fibrillation during mitral-valve surgery »
- Editorial NEJM - Surgical ablation of atrial fibrillation--when, why, and how? »
Comentario de la Dra. Gisela I. Feltes Guzmán
Gisela I. Feltes Guzmán, cardióloga experta en imagen cardiaca avanzada (ecocardiografía, tomografía y resonancia magnética), acreditada por la Sociedad Europea de Cardiología. Colaboradora en múltiples proyectos de investigación nacionales e internacionales. Twitter: @FeltesGisela »
