Evolución de una muestra de pacientes con Fibrilación Auricular en tratamiento con Digoxina. Resultados del registro FABAR

Comentario del Autor: Dr. Moisés Rodríguez-Mañero

La digoxina es el compuesto más antiguo de la medicina cardiovascular. Sin embargo, la evidencia que respalda su uso en el control de la frecuencia cardiaca de pacientes con fibrilación auricular es controvertida, especialmente tras la publicación del primer subestudio del AFFIRM en pacientes bajo tratamiento con digoxina. Asimismo, tampoco se disponen de información referente a la evolución de pacientes con digoxina en nuestro medio.

Por estos motivos pretendimos evaluar y comparar el efecto de la digoxina en los resultados clínicos de los pacientes con fibrilación auricular frente a aquellos tratados con betabloqueantes (BB) o ninguno de estos dos fármacos en la población general y en aquellos pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca en la muestra del estudio FABAR. Brevemente, dicho estudio (Atrial Fibrillation in the BARrbanza area) es un registro realizado por un equipo de 35 médicos de atención primaria de una misma área sanitaria de Galicia.

Se incluyó a un total de 777. Los objetivos principales fueron la supervivencia, la morbilidad (supervivencia sin hospitalización por cualquier causa) y la morbilidad cardiovascular (supervivencia sin hospitalización por causas cardiovasculares). Para evaluarlas, se analizó a cuatro grupos de pacientes de manera independiente: pacientes tratados con digoxina, pacientes tratados con BB, pacientes tratados con digoxina más BB y pacientes que no recibían ninguno de estos fármacos.

En total, 212 pacientes (27,28%) recibieron digoxina como única estrategia de control de frecuencia; 184 recibieron bloqueadores beta (23,68%); 58 (7,46%), ambos fármacos y 323 (41,57%), ninguno de ellos. El tratamiento con digoxina no se asoció con mortalidad por todas las causas (razón de riesgos estimada 1,42; intervalo de confianza del 95%, 0,710-1,498; p=0,2), hospitalización por todas las causas (razón de riesgos estimada 1,03; intervalo de confianza del 95%, 0,71-1,49; p=0,8) ni la hospitalización por causas cardiovasculares (razón de riesgos estimada 1,193; intervalo de confianza del 95%, 0,725-1,965; p=0,4). No se observó asociación entre el empleo de digoxina y la mortalidad por cualquier causa, la hospitalización por cualquier causa o la hospitalización por causas cardiovasculares en los pacientes sin insuficiencia cardiaca. Finalmente no hubo interacción entre el uso de digoxina y el sexo en cuanto a la mortalidad por todas las causas o la supervivencia sin hospitalización por todas las causas. Sin embargo, sí se observó una asociación entre el sexo y la hospitalización por causa cardiovascular.

Con estos resultados concluimos que en nuestra muestra el tratamiento con digoxina no se asoció a un aumento de la mortalidad por cualquier causa, la supervivencia libre de hospitalización por cualquier causa o la supervivencia libre de hospitalización por causas cardiovasculares, con independencia de la presencia o ausencia de insuficiencia cardiaca subyacente, a pesar del perfil cardiovascular más desfavorable de estos pacientes.

Posterior a la aceptación para publicación de nuestro estudio se publicó un segundo subanálisis con la misma población del estudio AFFIRM pero con diferente análisis estadístico en el que no se encontró tampoco asociación con un incremento en la mortalidad, hospitalización o arritmias ventriculares graves. Sin embargo también es necesario mencionar otra publicación posterior a nuestro artículo, el estudio TREAT-AF, que evaluó de forma retrospectiva a pacientes atendidos entre los años 2004 y 2008 de forma extrahospitalaria. En dicho estudio el tratamiento con digoxina sí se asoció de forma independiente con mortalidad una vez ajustado en el estudio multivariante (HR1,26; IC 95% intervalo de confianza: 1,23 a 1,29, p<0,001). Es preciso mencionar que en dicho estudio no se determinaron los niveles en sangre de digoxina ni la causa de mortalidad.

Por lo tanto, a día de hoy permanece abierta la controversia respecto a su seguridad. Serán precisos pues estudios aleatorizados diseñados específicamente para dicho objetivo. Hasta entonces, desde nuestro punto de vista, si bien somos conscientes de que se trata de una medicación particular que requiere ciertas precauciones (seguimiento periódicos, monitorización electrolítica, ajuste por superficie corporal y función renal, etc.), una vez tenidas en cuenta (como lo fue en nuestro medio), no creemos que haya argumentos suficientes para desterrarla todavía al olvido. Muy al contrario pensamos que aún tiene cabida en un subgrupo específico de pacientes con fibrilación auricular (como son por ejemplo los pacientes sedentarios, con insuficiencia cardiaca y/o con mala tolerancia a calcioantagonistas o betabloqueantes).

Enlaces:

1. Whitbeck MG, Charnigo RJ, Khairy P, Ziada K, Bailey AL, Zegarra MM, Shah J, Morales G, Macaulay T, Sorrell VL, Campbell CL, Gurley J, Anaya P, Nasr H, Bai R, Di Biase L, Booth DC, Jondeau G, Natale A, Roy D, Smyth S, Moliterno DJ, Elayi CS. Increased mortality among patients taking digoxin--analysis from the AFFIRM study. Eur Heart J. 2013 May;34(20):1481-8.
2. Rodríguez-Mañero M, Otero-Raviña F, García-Seara J, Zugaza-Gurruchaga L, Rodríguez-García JM, Blanco-Rodríguez R, Turrado Turrado V, Fernández-Villaverde JM, Vidal-Pérez RC, González-Juanatey JR; en nombre de los investigadores del Grupo Barbanza. Outcomes of a Contemporary Sample of Patients With Atrial Fibrillation Taking Digoxin: Results From the AFBAR Study. Rev Esp Cardiol. 2014 May 16. pii: S0300-8932(14)00153-5.
3. Gheorghiade M, Fonarow GC, van Veldhuisen DJ, Cleland JG, Butler J, Epstein AE, Patel K, Aban IB, Aronow WS, Anker SD, Ahmed A. Lack of evidence of increased mortality among patients with atrial fibrillation taking digoxin: findings from post hoc propensity-matched analysis of the AFFIRM trial. Eur Heart J. 2013 May;34(20):1489-97.
4. Turakhia MP, Santangeli P, Winkelmayer WC, Xu X, Ullal AJ, Than CT, Schmitt S, Holmes TH, Frayne SM, Phibbs CS, Yang F, Hoang DD, Ho PM, Heidenreich PA. Increased mortality associated with digoxin in contemporary patients with atrial fibrillation: findings from the TREAT-AF study. J Am Coll Cardiol. 2014 Aug 19;64(7):660-8
5. PubMed - Outcomes of a contemporary sample of patients with atrial fibrillation taking digoxin: results from the AFBAR study »

Sobre el Autor

Moisés Rodríguez-Mañero es especialista en Cardiología. Posteriormente por medio de una beca no condicionada de la Sociedad Europea de Cardiología completó su formación en electrofisiología en el Heart Rhythm Management Center (UZ Brussels) y en la Cleveland Clinic (Ohio). Actualmente desarrolla su labor asistencial en la Unidad de Arritmias de el Hospital Universitario de Santiago de Compostela.