Controversia: En fibrilación auricular, ¿cierre de orejuela o nuevos anticoagulantes?
En los últimos tiempos están surgiendo alternativas muy interesantes a la anticoagulación en el contexto de la fibrilación auricular no valvular: los nuevos anticoagulantes (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán) y los dispositivos de oclusión de la orejuela izquierda. Con unos artículos de controversia, la revista Circulation nos aporta los argumentos para inclinarnos en un sentido u otro.
La aparición de los nuevos anticoagulantes orales (dabigatran, rivaroxaban, apixaban y edoxaban) ha supuesto un cambio en las estrategias para la prevención del ictus y embolismos periféricos en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Globalmente, se puede decir que disminuyen la incidencia de sangrado y, al menos, no son inferiores en cuanto a la disminución del ictus en comparación con el tratamiento con antivitamina K.
Entre las estrategias que han surgido en los últimos años para evitar el ictus en pacientes con fibrilación auricular que presentaban un riesgo de sangrado elevado con la anticoagulación tradicional, se encuentra el cierre percutáneo de la orejuela izquierda, lugar donde con más frecuencia se forman los trombos que posteriormente causan las complicaciones. Sin embargo, el hecho de que los nuevos anticoagulantes orales hayan demostrado una clara reducción de la incidencia de sangrado, hace que surjan dudas acerca de cuál es el lugar que debe ocupar los dispositivos de cierre percutáneo.
Siguiendo las conocidas normas de este tipo de artículos, cada grupo, de un lado Whisenant et al. (Los Angeles, a favor de dispositivos) y por otro Ezekowiz et al. (Filadelfia, por los nuevos anticoagulantes), exponen en un artículo de revisión los datos a favor de su criterio. Posteriormente, se les permite llevar a cabo una breve respuesta al artículo de sus oponentes.
El caso que nos ocupa es peculiar, dado que no existe hasta la fecha ningún trabajo que compare dispositivos de cierre de orejuela con nuevos anticoagulantes, por lo que ambos grupos establecen paralelismos, más o menos aproximados entre los estudios publicados en cada uno de los tratamiento, casi siempre usando como grupo comparador los dicumarínicos. Además, aunque la mayor parte de los embolismos provienen de la orejuela izquierda, no todos nacen ahí, lo que marca una actuación diferencial entre las dos opciones analizadas.
Por tanto, aunque hay que tomar con cautela cualquier conclusión que pudiera extraerse de comparaciones tan indirectas, este ejercicio nos sirve sobre todo, para repasar los datos de los estudios sobre nuevos anticoagulantes y los publicados en dispositivos oclusores, pues probablemente a día de hoy estas dos alternativas terapéuticas no son dos cosas que compitan claramente entre sí.
Destaca en sobremanera el hecho de que el grupo que va a favor de los dispositivos tan sólo menciona uno de los comercializados (Watchman), mientras que el otro grupo, el de Ezekowiz, en mi humilde opinión lleva a cabo un repaso mucho más profundo y resolutivo tanto en fármacos como en dispositivos. Dicho en otras palabras, si el lector tiene tiempo sólo para uno de ellos, me decantaría por este último, que sin ser extremista, repasa un poquito mejor la situación de los dispositivos (también el Lariat, Amplatzer, etc.), de los nuevos anticoagulantes, y termina con unas excelentes pautas prácticas para el clínico. Quizá lo más interesante sea ver como todos los nuevos anticoagulantes tienen respuesta para casi cualquier situación habitual en la práctica clínica (cardioversión, manejo pericirugía, insuficiencia renal, etc.), mientras que los datos con los dispositivos de cierre son menos robustos y, en algunos de los casos, todavía inexistentes.
A modo de resumen, me quedaré con algunas de ellas:
- Hay más datos con los nuevos anticoagulantes (más pacientes en los ensayos).
- Dabigatrán y apixabán pueden tomarse con o sin comida. Mientras, el rivaroxabán se recomienda en la cena.
- Rivaroxabán puede machacarse y administrarse en sonda nasogástrica. Dabigatrán no.
- Dabigatrán modifica el APTT al alza, los otros no.
- Al pasar de sintrom a nuevos anticoagulantes, recomendamos INR <2 en dabigatrán y apixabán, e INR <3 para rivaroxabán.
- Al volver al sintrom, con dabigatrán, por ej. comenzar la warfarina 3 días antes de parar el dabigatran (Acl Cr>50), 2 días (Acl Cr 30-50), 1 día antes (Acl Cr 15 a 30). Con rivaroxabán y apixabán hay que suspender el tratamiento y comenzar con anticoagulación parenteral y acenocumarol cuando tocaba la siguiente dosis; y suspender la administración parenteral cuando el INR alcanza 2-3.
- Hay datos pre y postcardioversión con nuevos anticoagulantes, pero no con dispositivos de oclusión.
Hay que recordar, en este punto, que existen unas recomendaciones prácticas de consenso, publicadas por la sociedad europea de cardiología (acceso libre), imprescindible para todo aquel que recete este tipo de fármacos.
En suma, esta controversia no es tal, probablemente los enfermos que se beneficien mucho de un dispositivo de cierre no lo hagan tanto de un nuevo anticoagulante y viceversa. Habrá que ver cuando se generalicen las 2 opciones en que zona queda situada la línea divisoria
Enlaces:
- PubMed - Pro-NACOs: - Novel anticoagulants eliminate the need for left atrial appendage exclusion devices »
- PubMed - Pro-dispositivos: - Left atrial appendage occlusion addresses the tremendous unmet needs of stroke prevention in atrial fibrillation that persist despite recent advances in anticoagulation therapy »
Comentario de los Drs. Iván Núñez Gil y David Vivas Balcones
Iván J. Núñez Gil, licenciado en Medicina por la UCM de Madrid (Premio Extraordinario). Actualmente trabaja como cardiólogo intervencionista con interés en cuidados agudos cardiovasculares en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Miembro de varias sociedades científicas nacionales e internacionales (FESC). Acreditación europea ACC. Doctorado con calificación de Premio Extraordinario. Autor de múltiples artículos y capítulos de libros. Revisor y miembro del comité editorial de múltiples revistas nacionales e internacionales. Tutor de residentes y secretario del Comité de Tutores de la Sociedad Española de Cardiología.
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Alcalá. Premio extraordinario en Medicina 2004. Doctor en Medicina con la calificación de sobresaliente cum laude por la Universidad Complutense Madrid. Diplomado en Estadística en Ciencias de la Salud por la Universidad Autónoma de Barcelona. Médico Especialista de Área en Cardiología en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Coordinador de la relación entre Atención Primaria y Consulta de Alta Resolución Cardiológica del Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Director del Curso Aspectos Prácticos en Cardiología Clínica. Responsable de la Unidad de Cardiología de MD Anderson, Madrid.
