Tratamiento antiagregante según diferentes subgrupos: Consejos prácticos basados en la evidencia actual
Revisión exhaustiva de todos los subestudios del ensayo TRITON-TIMI 38 y PLATO que demostraron la superioridad de prasugrel y ticagrelor respectivamente sobre clopidogrel como tratamiento antiplaquetario asociado a aspirina en pacientes con un síndrome coronario agudo.
La aparición de los nuevos antiagregantes orales que actúan bloqueando el receptor de adenosindifosfato P2Y12 en las plaquetas ha supuesto un importante avance en el manejo de los pacientes con síndrome coronario agudo. En el espectro general de los síndromes coronarios agudos, tanto el prasugrel como el ticagrelor se han demostrado más eficaces que el clopidogrel en reducir el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares, aunque con un discreto aumento en el número de hemorragias.
Por otro lado, los pacientes que sufren un síndrome coronario agudo tienen un perfil heterogéneo, y tanto los beneficios como los riesgos en la utilización de estos nuevos tratamientos no son uniformes. Por ello, y a pesar de que no existen (ni probablemente existirán en un futuro) ensayos clínicos que directamente comparen entre sí prasugrel y ticagrelor, se hace necesario evaluar los distintos análisis de subgrupos de cada estudio (TRITON-TIMI 38 de prasugrel y PLATO de ticagrelor) para poder definir los perfiles clínicos con un balance riesgo-beneficio más favorable en el manejo de los pacientes con un síndrome coronario agudo.
El artículo de revisión resume detalladamente los subestudios más destacados de estos grandes ensayos clínicos, haciendo referencia a los siguientes aspectos:
- Diabetes Mellitus: a pesar que ambos, ticagrelor y prasugrel, se muestran más eficaces que clopidogrel, es este último el que consigue unos resultados más espectaculares en cuanto a reducción de eventos isquémicos, sin asociar mayor frecuencia de hemorragias como en el estudio global.
- Insuficiencia Renal Crónica: a la espera de resultados más detallados del TRITON-TIMI 38, el estudio PLATO realizó un análisis pre-especificado donde se objetivó como a peor función renal mayor era el beneficio de ticagrelor con respecto a clopidogrel.
- Tratamiento no invasivo: aunque todavía no se incluyen los resultados del estudio TRILOGY-ACS, en este subgrupo es ticagrelor el que presenta un mejor perfil al mantener los resultados globales.
- Cirugía de revascularización coronaria: al igual que con el anterior subgrupo, la falta de resultados pre-especificados y el diseño del estudio TRITON-TIMI 38 hace que sea ticagrelor quien con sus resultados presente un mejor perfil en estos pacientes.
- Riesgo hemorrágico: en aquellos pacientes donde el riesgo de sangrado es alto y según los resultados obtenidos, la opción de mantener clopidogrel en lugar de los nuevos antiplaquetarios aparece como la más plausible. Este hecho tiene su ejemplo más claro en aquellos pacientes tratados con anticoagulación oral (fibrilación auricular, prótesis valvulares, etc.), donde tanto prasugrel como ticagrelor se encuentran contraindicados.
- Otros subgrupos: hace referencia a las restricciones de prasugrel en pacientes con antecedentes de ictus, los cuidados del uso de ticagrelor en pacientes con antecedentes de EPOC, gota o bradiarritmias, etc.
Enlaces:
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