ECG 26 Agosto 2013

Hola a todos,Intento nuevo en el anterior no me dejo meter la respuesta
Ritmo sinusal , frecuencia 60lpm, eje QRS -30, P y PR normal, QRS estrecho con morfología RR' en V1 por lo tanto bloque incompleto de rama derecha. Onda Q en cara inferior necrosis antigua de la misma. Transición muy precoz en con R muy grande en lado derecho que nos indicaría crecimiento de cavidades derechas o infarto de la cara inferobasal como el eje es normal me decanto por lo segundo y alteraciones difusas de la repolarizacion con T plana generalizada y leve descenso de ST en v2
Haría un eco y en función de los hallazgos una prueba de esfuerzo para valorar si necesita algún tratamiento de revascularizacion .
Eso es lo que veo en este electro por supuesto dando por hecho que no tenga trucó y los electrodos estén bien colocados y demás.
Muchas gracias por enseñarnos sobre todo a Javier por crear este espacio.
Estaré atenta a vuestros comentarios

Hola. ritmo sinusal a unos 66 lpm, ritmico, eje desviado a la izquierda. PR normal, el QRS es ancho y tiene un HBAI y un BRD, además me llama la atención la alteracion en la progresión de las Rs siendo en V2 y hasta practicamente V5 predominantes, ademas de un aumento de voltaje de las mismas con lo que podria ser un crecimiento del ventriculo derecho. además presenta Qs en I,II, III, aVF, V5 y V6. respecto a la repolarización hay alteraciones de la misma con T planas o invertidas en precordiales, QT normal.
Luego yo creo que puede ser una hipertrofia de ventriculo derecho no?, el por qué habría que mirarlo, se me ocurre una Eco para valorar además del vantrículo se podía medir si hay HTP no?, unos marcadores de daño miocardico no vendrían mal tampoco por las Qs y no se como tiene sobrecarga de VD por pensar en un TEP aunque este asintomático. un saludo

Muy pero que muy interesantes vuestros compañeros. ¿Alguien más se atreve?

Ritmo sinusal a unos 66 lpm, algo arrítmico al final de la tira que será respiratorio, PR constante en unos 200 ms, QRS 120 ms con imagen de BRD, R pronunciada en precordiales derechas con transición precoz, descenso de ST de 1 mm en V2 con ondas T invertidas, aplanadas en el resto. No creo que tenga eje izquierdo sino que es una onda Q en DII, DIII y aVF; además de en DI y V5-V6 (solo me parece patológica en V6).

Los cambios me parecen compatibles con crecimiento-sobrecarga de VD, además habría que descartar afectación isquémica de la cara inferior. Sin embargo no sería la primera vez que vemos un ECG con cambios de la repolarización que son secundarios a otras causas no isquémicas como patología valvular, EPOC-HTP o TEP. Así que yo le haría una buena anamnesis dirigida, un eco para ver válvulas y función contráctil y mientras pediría unos biomarcadores de daño miocárdico pa porsi.

Hola de nuevo y completando el comentario anterior que dije que es improbable hipertrofia de ventrículo derecho con eje izquierdo hay un caso que se me ocurre que podría ser compatible con esta situación y es la CIA tipo ostium secundum por otra parte una cardiopatía que muy frecuentemente se diagnostica en adultos y nunca les dio síntomas salvo infecciones respiratorias frecuentes por ejemplo. La exploración física antes de las pruebas complementarias que dije antes sería la clave.Auscultacion cardíaca:desdoblamiento del segundo ruido(no muy fácil de oír para mi) y el soplo.En la rx de tórax podríamos ver signos de HTPulmonar.

Hola!! Voy a dar mi opinión aunque no aporto nada...
Ritmo sinusal a unos 65 lpm. Eje a unos 0º. PR 0.16-0.20 seg. Bloqueo de rama derecha. Onda Q en caras inferior y lateral.
Signos de sobrecarga de VD (BRD, S1Q3 y no veo claro si la T es negativa en III)
Así que creo que tiene un infarto antiguo y algo que está sobrecargando su VD, no sé si es EPOC y tiene HTP y no lo sabemos, si tiene un TEP o que se yo.
Empiezo por hacerle ecocardiograma y depende de lo que veamos quizás necesite un cateterismo antes de meterse en una cirugía tan traumática como la de cadera.
Un saludo

Ritmo sinusal, FC_ 66 x min, eje normal, QRS estrecho, imagen de hemibloqueo de rama derecha y asumo que la R predominatemente positivas sean por esto, sin que haya transición en algún momento, también veo onda Q patológica en cara inferior y imagen de hemibloqueo anterior de rama izq. leve elvación del ST en cara inferior que supongo sea por cambios en repolarización en paciente con IAM antiguo. Me llama la atención onda T casi plana en todas la derivaciones, que podrián ser cambio en la repolarización por IAM o los hemibloqueos.
Este paciente asintomático creo que ha tenido un IAM previo de cara inferior, es probable que tenga patología pulmonar previa con HTP de cualquier origen (TEP y/o EPOC) y creo que se debería estudiar de forma ambulatoria con ECO, rx de tórax.
Si estuvieramos en un país tropical y ojalá con ritmo en FA sospecharia enf de chagas.

Para los que habéis pedido información:
- Enzimas negativas (seriadas x 3)
- Eco... En vuestro hospital han despedido al cardiólogo por los recortes y nadie sabe ni enchufar el aparato
- Anamnesis: Nunca ha tenido disnea. No le suena haber tenido dolor torácico. Tiene úlcera de estómago y en ocasiones tiene ardores y dolores en la boca del estómago. Sí es EPOC, aunque no tiene ni Oxígeno ni demasiados broncodilatadores.

Ah, Patri, aquí todo el mundo aporta algo...

Podriamos derivarlo a la privada y que le hagan el eco jajaja, igual creo q sea de forma ambulatoria, no sé si los dolores en epigastrio tengan algo que ver, pero teniendo en cuenta que parace tener onda Q en cara inferior (y lateral alta como dice paty), deberiamos tenerlo en cuenta y averiguar que pasa con sus coronarias.
Como escribí antes creo que tiene un hemibloqueo de RD y Hemiboqueo ant de rama izq, que en principio podría ser por Cardiopatía isquémica, pero igual seria un bloqueo bifscicular, tendriamos que hacer un estudio (no sé si esta indicado) electrofisiológico. Ha tenido sincopes este señor?, tiene fractura de cadera por alguna caída?, leí del riesgo que tiene de hacer bloqueo AV, aunque en este ECG el PR no es >200.
No se me ocurre nada más.

Pues si no tenemos un cardiólogo que nos saque de dudas es terrible así que a agudizar el ingenio y esforzarnos para lo que nos darían hecho con un simple eco
Exploración muy meticulosa R1 tiene que ser normal yR2 que tiene que tener un desdoblamiento fijo
Soplo sistolico por hiperaflujo pulmonar similar a como se oiría una hipertensión pulmonar
Insistir mucho en sus antecedentes para saber porque es EPOC tiene que haber tenido infecciones respiratorias de repetición
Con todo esto y la primera descripción que hice del electro descarto cardiopatía isquemia, la clínica manda
Hago una rx tórax que para eso no necesito más que un técnico de rayos y si tiene signos de hiperaflujo pulmonar, me quedo con CIA ostium secundum. El ostium primum tendría eje derecho.
Lo que no se cuadrar son las Qs de la cara inferior

Perdón me equivoque el ostium primum es el que tiene el eje izquierdo HARI y sería este caso no el secundum

Bueno. Vamos al lío. Muchísimas gracias a todos por participar, esto de antemano. Ya veréis como las cosas que comentemos os ayudarán mucho más si habéis "arriesgado" un comentario.

Por partes, como decía Jack el destripador, y como os aconsejo siempre cuando uno lee un ECG:
- Ritmo sinusal a 70 lpm.
- Eje izquierdo. Diagnóstico diferencial del eje: Hemibloqueo anterior izquierdo (HAI), cicatriz inferior, hipertrofia izquierda (fijaros: solo diciendo el eje ya tenemos el DD que luego será definitivo)
- Conducción: QRS en el límite ancho (sobre todo si miramos V1), con imagen RR, sin embargo en V6 apenas hay fuerzas terminales en V6, por lo que no podríamos decir que es un BRD clásico. Luego retomamos esto.
- Voltajes: Aumentados sobre todo de V1-3. Una r muy grande en V1, donde suele ser una r pequeña y una s mayor.
- Repolarización. Además de esa R en V1, que podría ser una q que cuando yo era resi decíamos que era "posterior" y ahora con RM se está viendo que más bien es "lateral", tenemos una Q en cara inferior DII, III y aVF y V5-6. Esas Q son de gran voltaje y anchas. Y lo más importante para diferenciarlas del HAI es que en éste hay siempre una mini R antes de la Q (que por tanto ya no es una Q sino una S) y en la cicatriz inferior no. Si os fijáis, os compro que quizá en DII puede uno dudarlo porque hay un "botoncito" que podría ser considerado mini R. Pero en DIII y aVF no lo hay. Luego, cicatriz inferior.

Respirarmos y seguimos.
@HiguerasJavier

Así que tenemos una explicación clara que une el eje izquierdo y las Q en cara inferior. Tiene un infarto inferior previo, que ha pasado desapercibido quizá en uno de sus "dolores abdominales".
Y además pega con la Q en V5-6. Pudo tener un IAM con cierta afectación lateral (Circunfleja muy importante, por ejemplo).

¿Y que pasa de V1-3? Pues aquí hay mucho tomate. Cuando hay una cicatriz inferior y vemos una R en V1, como dijimos antes lo suyo es pensar en cicatriz posterior (ahora, modernamente, parece que en proceso a ser reconvertida en cicatriz lateral). Y es una posible explicación.
Pero que nunca se os olvide que cuando hay unos voltajes al revés en precordiales (R más grandes de V1-3 que de V4-6), también hay que buscar cosas raras. Una que siempre hay que meter en el diagnóstico diferencial es la miocardiopatía hipertrófica (que no la hipertrofia de VI concéntrica como respuesta a la HTA o a la estenosis aórtia). Ésta incluso a veces explica la existencia de Q por todo el ECG. Otra como ha dicho la compañera es buscar cosas que produzcan crecimiento del VD. La más simple en este caso es el EPOC. Otra, si diéramos por caso que tiene un eje izquierdo sin cicatriz inferior -cosa que no es cierto- podría ser una CIA ostium prImun (eje Izquierdo). Pero es verdad que las CIAs suelen asociar crecimiento auricular que no es el caso.

Otro respiro
@HiguerasJavier

El último comentario para corregir alguna de las cosas que se han dicho, como sabéis, sin ningún ánimo de afear a nadie, todo lo contrario, para que subsanéis estos errores cuando escribís en vuestras historias.

- Alguien dijo que el paciente podía tener un hemibloqueo de rama derecha. Vamos a ver. En general, aunque la anatomía es más compleja de lo que os voy a decir, después del nodo AV el tejido de conducción se divide en rama derecha y en rama izquierda que a su vez ésta última se subdivide en hemifascículo anterior y el posterior. Luego el que puede tener hemibloqueos es la rama izquierda, no la derecha. En el lado derecho, cuando vemos un RR' con un QRS estrecho y una S en V6, hablamos de bloqueo incompleto de rama derecha, que no es lo mismo.

- Como veis, en este caso las "malditas" troponinas no valen para nada, sino para confundir, si uno no sabe lo que busca. Las troponinas permanecen post infarto, dependiendo de la magnitud del mismo, unos 10-15 días según los libros (incluso algo menos). Luego desaparecen. Si uno ve esas Q y el paciente le dice que está asintomático, puede estar casi seguro de que el infarto fue hace tiempo y las troponinas van a ser negativas. Está bien pedirlas, sólo porque si están elevadas quizá no fue hace tanto tiempo. Pero sabiendo de antemano que si dan negativas, no descartamos que haya tenido un IAM, sólo lo fechamos más tarde.

- Como alguien comentó, en la consulta de anestesia hay que derivarle a un cardiólogo (si no hay en el centro por los recortes, hay que montar una manifestación), que le hará un eco para confirmar la cicatriz, ver la FEVI y ver si hay otros territorios disfuncionantes. Y luego.... pues depende. Se puede hacer una prueba de esfuerzo y si es negativa y tiene una FEVI decente (que es lo que esperamos porque tiene un IAM inferior) se puede operar. Pero como el paciente es joven, y ahora tenemos una medicina muy invasiva y agresiva y tenemos cierta facilidad para realizar un cateterismo, también podríamos ir al cate tras el eco). El problema es que si le revascularizamos, no se podrá operar durante el tiempo que tenga que tomar clopidogrel.

- Ya ha quedado claro en los dos post anteriores que no tiene un HAI. Tiene cicatriz inferior. La diferencia es la ausencia de esas ondas R pequeñitas que sí tiene que tener el HAI.

- Y alguien sugirió que iba a explorar al paciente... ¡¡¡Llegarás lejos!!! ;-)

Bueno, se abre el turno de dudas para los que mi torpe prosa médica no les haya convencido del todo...

Hola. yo tengo una dudilla a ver si lo entendi, a ver entonces en realidad no tiene un HBAI sino que simplemente lo parece por tener una cicatriz inferior ya que da la misma imagen no? y la otra es que tampoco tiene un BRD sino que la R prominente que le puede dar esa imagen es también por la cicatriz?.
PD: muchas gracias por hacer esta pagina, en serio, es muy útil y cada semana se aprende algo neuvo. gracias!

Querido Vicente,

1) Efectivamente, no tiene un HBAI sino que lo parece. Para que sea HBAI tiene que tener una r, aunque sea pequeña en las derivaciones inferiores
2) Efectivamente. No es un BRD propiamente dicho. Te pongo los criterios diagnósticos del BRD (vienen en cualquier libro):
- R anchas derivaciones derechas (rsr’, rsR`o rSR’) V1-V2, DIII, aVR
-S anchas y profundas derivaciones izquierdas V5-V6, DI, aVL
-QRS de duración > 0,12 seg.
-Alteración repolarización derivaciones derechas (ondas T negativas)
3) Muchas gracias a ti. Nos encanta contagiar nuestra "locura" por esta herramienta tan vieja como útil. Y nos encanta aún más que estudiantes de medicina aprendan un montón. Vas a ser un resi aventajado cuando llegues a R1 ;-)