Nueva ablación mejor que antiarrítmicos en fibrilación auricular recurrente, tras ablación fallida
La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica del día a día. Además, conlleva una importante carga económica y de morbimortalidad. Afortunadamente los procedimientos ablativos, a pesar de su complejidad técnica, cada vez cosechan mejores resultados. No obstante, su eficacia no es del 100%. En caso de recidiva después de una ablación fallida en pacientes con fibrilación auricular paroxística se suele tratar con fármacos antiarrítmicos, aunque existe la alternativa de repetir el procedimiento de aislamiento -ablación- de las venas pulmonares. Un reciente estudio aleatorizado sugiere que repetir el intento (a la segunda va la vencida) puede ser más efectivo a la hora de eliminar las recurrencias ulteriores que mantener al enfermo con fármacos antiarrítmicos. "La progresión de la fibrilación auricular paroxística a persistente no es rara en los tratados con fármacos antiarrítmicos, pero lo es mucho menos después de la nueva ablación," según apunta el Dr. Jonathan S Steinberg (Valley Health System and Columbia University, New York) al presentar el mencionado estudio de 154 pacientes en las Sesiones Científicas de la Heart Rhythm Society 2013 (Pokushalov E, Romanov A, De Melis M, et al. Progression of atrial fibrillation after a failed initial ablation procedure in patients with paroxysmal atrial fibrillation: A randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy vs reablation. Heart Rhythm Society 2013 Scientific Sessions; May 10, 2013; Denver, CO. Abstract LB02-04). En esa línea, afirma: "la reablación debe considerarse cuando los pacientes responden de manera inadecuada a la ablación inicial". No hay manera de predecir si las conexiones eléctricas que causan la fibrilación auricular paroxística se recuperan después de la ablación, según el Dr. Andrea M Russo (Cooper University Hospital, Camden, Neva York), que comoderaba la sesión en la que se produjo la presentación de Steinberg y no formaba parte del estudio. Las guías realmente no favorecen una estrategia claramente sobre la otra. Algunos pacientes eligen reablación, mientras que otros deciden probar con fármacos antiarrítmicos, y eso es perfectamente aceptable. Considerando una cohorte inicial de 742 pacientes tras una primera ablación de fibrilación auricular paroxística, la arritmia había vuelto a aparecer tres meses después en 171. Después de las exclusiones según el diseño del estudio (criterios predefinidos como FEVI <35% y fibrilación auricular persistente), 154 fueron aleatorizados para fármacos antiarrítmicos o repetir la ablación. La carga de arritmia se controló con Holter implantables. Los pacientes de ambos grupos contaban con un período de cuatro a cinco años de historia de fibrilación auricular paroxística sintomática antes de la primera ablación. La terapia con fármacos antiarrítmicos consistió en propafenona , flecainida y / o sotalol a criterio de los médicos responsables del enfermo; mientras que repetir la ablación podía consistir sólo en ablación de venas pulmonares. La carga promedio de fibrilación auricular paroxística rondaba el 15% en los dos grupos. Pero, según Steinberg, "tan pronto como a los tres meses en la visita de seguimiento, el grupo de reablación tenía una carga de fibrilación auricular paroxística significativamente menor": 1,9% para la ablación de las venas pulmonares, vs. 3,3% en el grupo de fármacos antiarrítmicos. Posteriormente, los pacientes con fármacos antiarrítmicos mostraron "un aumento gradual de la fibrilación auricular paroxística durante los primeros 12 a 15 meses, y luego un incremento más sustancial en la carga de fibrilación auricular paroxística para el resto del estudio hasta su conclusión a los 36 meses". Por el contrario, la carga de la fibrilación auricular paroxística del grupo de reablación se mantuvo baja durante los primeros 15 meses pero luego aumenta gradualmente hasta los 36 meses de seguimiento. Hubo dos casos de taponamiento cardíaco en el grupo reablación (3%), y el 64% de los pacientes dejaron los fármacos antiarrítmicos debido a la "intolerancia o ineficacia". No hubo ningún ictus.
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