Lo mejor del 2017 en Prevención Cardiovascular

Pese a los avances terapéuticos, en el año 2015 se estimaron 422,7 millones de casos con enfermedad cardiovascular y 17,92 millones de muertes por causa cardiovascular, siendo la primera causa de muerte y pérdida de salud en todas las regiones del mundo. En las regiones con un nivel socioeconómico alto, se ha observado una reducción de las enfermedades cardiovasculares a lo largo del periodo entre 1990 y 2015, algo que no se observa en el resto de regiones del mundo (1).

Dejando a la diabetes como apartado independiente, he resumido las principales novedades de los últimos 365 días en tres puntos:

• NUTRICION y ESTILO DE VIDA
• PAPEL DE LA INFLAMACION
• LIPIDOS

1. NUTRICION Y ESTILO DE VIDA

Las guías de práctica clínica nos siguen indicando sustituir el consumo de grasas saturadas, por grasas insaturadas e hidratos de carbono para evitar el aumento del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL). Esto se asocia con una reducción de eventos cardiovasculares, principalmente, infarto de miocardio (IAM) e ictus, como demostró Brandt EJ et al. en el área de New York al comparar los ingresos por dichas patologías antes y después de la legislación sobre del consumo de grasas trans (2).

El estudio de cohortes PURE, con 135.335 individuos de 18 países, objetivó como la ingesta de más cantidad de carbohidratos (> 60% del total de la ingesta calórica) incrementaba el riesgo de mortalidad total, mientras que la de grasas (incluidas grasas saturadas) lo disminuía, sin que se encontrara asociación entre el consumo total de grasas y la enfermedad cardiovascular (CV) o la mortalidad CV. De manera resumida, podemos decir que el reemplazo del 5% del consumo calórico en carbohidratos por otros nutrientes reduce la mortalidad y eventos cardiovasculares. Este estudio levantó mucha polémica al sugerir la necesidad de modificar las guías de práctica clínica. Sin embargo, aunque es cierto que es un registro, supone, al menos, la necesidad de revisar las recomendaciones actuales sobre la proporción adecuada de los diferentes macronutrientes.

Finalmente, en el campo de la nutrición, el estudio PESA, nos puso de relieve la importancia de hábitos alimenticios adecuados, y como no desayunar se asocia con un riesgo aumentado de ateroesclerosis independientemente de los factores de riesgo cardiovascular clásico. (3)

Recientemente, el mismo grupo de investigación, pone el foco en la prevención primaria de la enfermedad CV, y como el decir a uno de nuestros pacientes que su colesterol, azúcar o tensión arterial es normal, no implica la ausencia de enfermedad vascular. En la prevención primaria, junto a la evaluación clásica hemos de ir incluyendo otro tipo de marcadores, como la imagen arterial, biomarcadores e incluso test genéticos que nos permita evaluar de manera más correcta a aquellos pacientes que no han desarrollo de enfermedad clínica (4).

El ejercicio físico moderado sigue siendo un pilar fundamental en la prevención cardiovascular y no solo, en lo que respecta a la presencia de enfermedad coronaria. Tener largas jornadas laborales (> 55horas a la semana vs 35-40h) se asoció a un mayor riesgo de fibrilación auricular, siendo la asociación independiente del nivel económico, obesidad o hipertensión. Una de las hipótesis es que, las jornadas de trabajo largas determinan un estrés psicosocial elevado y con ello un mayor nivel adrenérgico que podría funcionar como desencadenante y mantenedor de la fibrilación auricular, a expensas de confirmar desde estudios poblacionales (5).

Otro punto de extrema importancia es, la realización de ejercicio en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. En el ensayo STABILITY (6) se analizaron datos de 15.486 personas (edad media: 65 años, 19% mujeres) con enfermedad coronaria crónica estable, demostrando que en los pacientes con enfermedad coronaria estable la realización de una mayor actividad física se asoció con menor mortalidad, apreciándose los máximos beneficios entre los pacientes sedentarios y aquellos con mayor riesgo de mortalidad (6).

2. LIPIDOS

Sin duda uno de los campos, más prolijo en ensayos del año. Los principales los resumimos brevemente:

FOURIER: En cuanto a los lípidos, este estudio ha sido el gran protagonista del año y ha ofrecido datos sobre el beneficio CV del tratamiento con evolocumab. Se aleatorizó a 27564 pacientes, al uso de evolocumab en dosis de 140 mg cada 2 semanas o 420 mg al mes, comparativamente con placebo, en el que se utilizó dosis altas de estatina en un porcentaje del 69% y se usó ezetimibe en tan solo un 5% de los pacientes. Partiendo de niveles medios de LDL de 92 mg/dl entre los dos grupos. Todos los pacientes tenían enfermedad ateroesclerótica (infarto agudo de miocardio, ictus no hemorrágico o enfermedad arterial periférica sintomática) y con cLDL > 70 mg/dl (o colesterol distinto del unido a lipoproteinas de alta densidad > 100 mg/dl). El cLDL se redujo un 59% en el grupo de evolocumab y alcanzó una media de 30 mg/dl. La reducción del riesgo relativo para el objetivo primario (muerte CV, infarto agudo de miocardio o ictus) en el grupo de evolocumab fue del 15% a los 36 meses, y el beneficio mayor se dio trascurridos los primeros 12 meses. No hubo diferencias significativas en cuanto a efectos secundar (9ios graves. (7)

En el Congreso Europeo de Cardiología, Giugliano RP, presentó datos de seguridad y eficacia en pacientes “super-respondedores” con cifras de LDL<20mg/dl, concluyendo que la eficacia es mayor cuanto más bajos son los niveles de LDL (8)

En el último congreso de la AHA se presentó un subestudio de Fourier, sobre los factores de riesgo que experimentan un mayor beneficio con evolocumab. Siendo mayor el beneficio, por ejemplo, en pacientes tras un IAM en los dos últimos años, apoyando la idea del tratamiento intensivo inicial tras un SCA.

Se analizó también pacientes con dos o más infartos previos frente a aquellos con un infarto previo, los datos desprendidos son similares: todos se benefician, pero en los que han sufrido dos o más eventos se da un beneficio mayor.

En un tercer grupo de estudio se trató los pacientes con enfermedad multivaso, también con resultados claros en cuanto al impacto beneficioso de evolocumab, y que puede trasladarse al terreno de la enfermedad multivaso y enfermedad arterial múltiple, en pacientes de especial alto riesgo (9)

HPS3 - TIMI 55 REVEAL: Se comparó el efecto y la seguridad de 100 mg de Anacetrapib añadido al tratamiento óptimo con estatinas en pacientes con enfermedad vascular, frente a placebo. Se observó una discreta disminución de LDL y un aumento significativo de HDL, que se acompañó de una reducción de los eventos coronarios a largo plazo con un NNT elevado, por lo que finalmente, se decidió suspender su comercialización (10)

ORION-1: ensayo en fase II presentado en la AHA, en pacientes con alto riesgo cardiovascular y con cLDL medio de 130 mg/dl. Los pacientes (n=501) fueron asignados aleatoriamente para recibir una dosis única de placebo o 200, 300 o 500 mg de inclisiran o dos dosis (a los días 1 y 90) de placebo o 100, 200 o 300 mg de inclisiran. El endpoint primario fue la reducción de cLDL a los 6 y 9 meses. El porcentaje de pacientes que estaban con estatinas era del 70-80% en todos los brazos.

Inclisiran, es un pequeño ARN interferente sintetizado químicamente para modificar la función de la PCKS9 a través del ARN mensajero, con una sola inyección, es capaz de producir reducciones de cLDL durante 84 días en sujetos sanos.

Los resultados tanto de eficacia como de seguridad van en la línea de los anticuerpos inhibidores de la PCSK9, con reducciones de >50% de los niveles plasmáticos de cLDL sin apenas efectos secundarios serios, con la ventaja de mantener las reducciones de cLDL con dos inyecciones durante 9 meses (11)

SAFEHEART: estudio español, que describe por primera vez una ecuación para estimar el riesgo de desarrollar un episodio cardiovascular (CV) en personas con Hipercolesterolemia Familiar (HF) con los valores de 8 sencillas variables y con una precisión del 85%. Lo que nos permite una predicción del riesgo de enfermedad CV en la HF más precisa y la utilización de los nuevos tratamientos para reducir el colesterol (12)

3. INFLAMACION

Desde hace años tenemos claro que la inflamación juega un papel crucial en el proceso de formación y progresión de la placa ateroesclerótica, que finalmente, con su rotura genera un SCA.

En el estudio CANTOS, se evaluó canakinumab frente a placebo en 10061 pacientes con antecedentes de infarto de miocardio y altas concentraciones de proteína C reacticva (PCR). Canakinumab es un anticuerpo monoclonal contra la interleucina 1b que produce un efecto antiinflamatorio.

El objetivo primario fue el combinado de muerte CV, infarto agudo de miocardio no mortal e ictus no mortal a 48 meses. A 48 meses, la reducción media desde el nivel basal de proteína C reactiva fue un 26% mayor en el grupo que recibió la dosis de 50 mg de canakinumab, un 37% mayor en el grupo de 150 mg y un 41% mayor en el grupo de 300 mg con respecto a placebo. Canakinumab no redujo los niveles de lípidos. Con un seguimiento medio de 3,7 años, la incidencia del objetivo primario fue de 4,50 eventos por 100 personas-año en el grupo placebo, 4,11 en el grupo de 50 mg, 3,86 en el grupo de 150 mg y 3,9 en el grupo de 300 mg. Los riesgos relativos comparados con placebo fueron los siguiente: en el grupo de 50 mg, 0,93 (IC 95%, 0,80 a 1,07; p=0,30); en el grupo de 150 mg, 0,85 (IC 95%, 0,74 a 0,98; p=0,021); y en el grupo de 300 mg, 0,86 (IC 95%, 0,75 a 0,99; p=0,031). La dosis de 150 mg, pero no las otras dosis, alcanzó el umbral preespecificado para significación estadística para el objetivo primario y el secundario, que incluyó la hospitalización por angina inestable que condujo a revascularización urgente (riesgo relativo vs. placebo, 0,83; IC 95%, 0,73 a 0,95; p=0,005). Canakinumab se asoció con una mayor incidencia de infección fatal que el placebo.

Más allá de las consideraciones económicas del fármaco, lo que parece claro es que la terapia biológica nos apoya la idea que el efecto antiinflamatorio, mejora el pronóstico cardiovascular de los pacientes con enfermedad coronaria, independientemente de la modificación de los lípidos, abriendo una puerta a nuevos modos de prevención secundaria (13).

4. HTA

Seguramente las guías de práctica clínica que más debate han suscitado son las guías americanas de HTA. La nueva definición americana es:

• Tensión arterial (TA) normal: < 120/< 80 mmHg.
• Tensión arterial elevada TAS > 120-129 mmHg y TAD < 80 mmHg.
• Hipertensión estadio 1: TAS 130-139 mmHg o TAD 80-89 mmHg.
• Hipertensión estadio 2: TAS > 140 mmHg o TAD > 90 mmHg

Esto implica, que con la nueva definición desde el día de su publicación hay unos 100 millones de americanos más hipertensos (la mitad de la población adulta), lo que supone un incremento del 14 % respecto a lo estimado con los límites de JNC-7. En varones menores de 45 años la cifra de hipertensos se triplica y en mujeres se duplica, y entre los 55-75 años habría un 75 % de varones hipertensos.

Basándose estos datos en el estudio SPRINT y en recientes metaanálisis (15) donde se justifica la existencia de una clara asociación con el riesgo de infarto, ictus o muerte ya a partir de 120-129 mmHg / 80-89, y mucho mayor cuando es de > 130 mmHg y > 90 mmHg.

Referencias:

1. Roth GA et al. Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes, 1990 to 2015. J Am Coll Cardiol. 2017 Jul 4;70(1):1-25
2. Brandt EJ et al. Hospital Admissions for Myocardial Infarction and Stroke Before and After the Trans-Fatty Acid Restrictions in New York. JAMA Cardiol.2017;2(6):627–634.
3. Uzhova I et al. The Importance of Breakfast in Atherosclerosis Disease: Insights From the PESA Study. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 10;70(15):1833-1842
4. Fernández-Friera L et al. Normal LDL-Cholesterol Levels Are Associated With Subclinical Atherosclerosis in the Absence of Risk Factors. J Am Coll Cardiol. 2017 Dec 19;70(24):2979-2991
5. Kivimäki M et al Long working hours as a risk factor for atrial fibrillation: a multi cohort study. Eur Heart J. 2017 Sep 7;38(34):2621-2628.
6. Stewart, et al. Physical Activity and Mortality in Patients With Stable Coronary Heart Disease J Am Coll Cardiol 2017;70:1689-700.
7. Sabatine MS, Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722.
8. Giugliano RP Clinical Efficacy and Safety of Evolocumab in High-Risk Patients Receiving a Statin: Secondary Analysis of Patients With Low LDL Cholesterol Levels and in Those Already Receiving a Maximal-Potency Statin in a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2017 Nov 8.
9. Bonaca MP, et al. Low-density lipoprotein cholesterol lowering with evolocumab and outcomes in patients with peripheral artery disease: Insights from the FOURIER trial (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk). Circulation. 2017 Nov 13. pii: CIRCULATIONAHA.117.032235. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032235. [Epub ahead of print]
10. HPS3/TIMI55–REVEAL Collaborative Group .Effects of Anacetrapib in Patients with Atherosclerotic Vascular Disease. N Engl J Med. 2017 Sep 28;377(13):1217-1227.
11. Ray KK et. lInclisiran in Patients at High Cardiovascular Risk with Elevated LDL Cholesterol. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.
12. Pérez de Isla L, et al. Predicting Cardiovascular Events in Familial Hypercholesterolemia: The SAFEHEART Registry(Spanish Familial Hypercholesterolemia Cohort Study). Circulation. 2017 May 30;135(22):2133-2144.
13. Ridker PM. et al. Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease. N Engl J Med. 2017 Sep 21;377(12):1119-1131.
14. Whelton PK. Et al. 2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults., J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 7. pii: S0735-1097(17)41519-1
15. Bundy JD el al. Systolic Blood Pressure Reduction and Risk of Cardiovascular Disease and Mortality: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2017 Jul 1;2(7):775-781.

Comentario del Dr. Alfonso Valle