NT-proBNP en la toma de decisiones del dolor torácico agudo en el servicio de Urgencias
Comentario del Autor: Dr. Juan Sanchis Forés
Los péptidos natriuréticos desempeñan un importante papel en el diagnóstico de la disnea aguda. En relación con el dolor torácico, la troponina es el biomarcador fundamental para el diagnóstico inicial en el servicio de Urgencias, aunque para el pronóstico a largo plazo los péptidos natriuréticos aportan una información más sólida. Además, algunos estudios han demostrado que el NT-proBNP también podría ser un dato de ayuda diagnóstica en los pacientes con dolor torácico y troponina normal. No obstante, estos estudios se realizaron en la época del troponina convencional. El objetivo de nuestro estudio es re-evaluar el valor diagnóstico y pronóstico a corto plazo del NT-proBNP en pacientes con dolor torácico agudo evaluados con troponina de alta sensibilidad.
Se estudiaron 398 pacientes incluidos en el estudio multicéntrico español PITAGORAS. Dicho estudio reclutó pacientes que acudieron al hospital por dolor torácico y mostraron niveles normales de troponina convencional tras su determinación seriada. Así pues, el diagnóstico de infarto de miocardio se descartó en todos los pacientes en base a la troponina convencional local. En las muestras de sangre extraídas para la medición de la troponina local, se midieron de forma centralizada la troponina ultrasensible y el NT-proBNP. Los objetivos del estudio fueron el diagnóstico de síndrome coronario agudo (“angina inestable”) apoyado en la coronariografía y los eventos cardiacos a los 30 días (muerte, infarto o revascularización).
La utilidad de la troponina de alta sensibilidad se analizó en el estudio PITAGORAS y demostró valor diagnóstico y pronóstico en esta población con troponina convencional normal aunque, sobre el modelo construido con variables clínicas y del electrocardiograma, la adición de la troponina alta sensibilidad originó un incremento marginal de su precisión y reclasificación del riesgo. En el estudio actual evaluamos el NT-proBNP. En el análisis univariable se asoció tanto con el diagnóstico de síndrome coronario agudo como con los eventos a 30 días, dato que confirma los estudios previos con troponina convencional. Sin embargo, en el modelo multivariable, al añadir la troponina de alta sensibilidad el NT-proBNP careció de valor pronóstico.
Los resultados del estudio indican que ante un paciente con dolor torácico agudo en el Servicio de Urgencias, si se determina la troponina de alta sensibilidad no se debería solicitar rutinariamente NT-proBNP para la toma inicial de decisiones. No obstante, es importante recalcar que, a pesar del avance que ha supuesto la introducción de las troponinas de alta sensibilidad, el estudio PITAGORAS destaca por un lado, la importancia de la historia clínica y del electrocardiograma para el diagnóstico de síndrome coronario agudo en los pacientes con dolor torácico y troponina normal o mínimamente elevada (no detectable con troponina convencional), y, por otro lado, que una troponina de alta sensibilidad normal no descarta un síndrome coronario agudo (angina inestable). Seguimos pues a la búsqueda de un biomarcador complementario a la troponina de alta sensibilidad (¿quizá la copeptina?) que nos ayude a dar de alta con seguridad a los pacientes con dolor torácico, sin olvidar que hablar con nuestros enfermos (historia clínica) sigue siendo un instrumento esencial.
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Sobre el Autor
Juan Sanchis Forés es Catedrático de Medicina de la Universidad de Valencia, Jefe de la Unidad de Hemodinámica del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Valencia, y Editor Asociado de la Revista Española de Cardiología.
