TAVI en mujeres: ¿mejor, peor o igual que en varones?
Subanálisis retrospectivo del estudio PARTNER que mostró que en mujeres con estenosis aórtica severa y alto riesgo quirúrgico, la mortalidad con TAVI fue menor que con cirugía tradicional, especialmente en aquellas en las que fue posible un abordaje transfemoral.
El implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) ha demostrado disminuir la mortalidad en comparación con el tratamiento conservador en pacientes inoperables y tener resultados similares a la cirugía en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Pese a que las mujeres representan una gran proporción de los pacientes con estenosis aórtica severa, y a que se cree que puede haber diferencias en la respuesta ventricular al implante de TAVI en función del sexo, la repercusión del género en el pronóstico tras un procedimiento de TAVI aún no ha sido bien establecida. Dada la importancia de identificar los subgrupos de pacientes que más se benefician de este procedimiento, surge el presente subanálisis del estudio PARTNER, con el fin de identificar las diferencias en las características basales y en el pronóstico, relacionadas con el sexo, de pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía de recambio valvular aórtico o a TAVI.
El estudio PARTNER aleatorizó a 699 pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica severa a TAVI o cirugía de recambio aórtico. La aleatorización se estratificó por el acceso vascular transapical o transfemoral. El 42,9 % de los sujetos eran mujeres (42,2% en TAVI [39,3% de los pacientes en acceso transfemoral], 49% del grupo transapical y el 43,6% en cirugía). Las características basales diferían entre hombres y mujeres, a pesar de tener un STS score similar (11,9 vs. 11,6, p=0,05); las mujeres tuvieron una menor prevalencia de enfermedad coronaria (64,4% vs. 83,7%), cirugía coronaria previa (19,8% frente a 61,2%), enfermedad vascular periférica (36,4% frente a 46,9%), diabetes (35,6% vs. 45,6%) e insuficiencia renal (11,7% vs. 23,9%). Las variables ecocardiográficas basales también fueron significativamente diferentes entre ambos sexos: aunque los gradientes transvalvulares fueron mayores en las mujeres, no hubo diferencias en el área de la válvula después indexar por tamaño corporal (0,36 cm2/m2 frente a 0,35 cm2/m2, p=0,55), los diámetros anulares fueron menores en las mujeres (1,92 cm vs. 2,07 cm, p<0,0001).
Entre las mujeres, la mortalidad global fue significativamente menor con TAVI en comparación con cirugía a los seis meses (12,2% vs. 25,8%, p<0,01) y a los dos años de seguimiento (28,2% frente a 38,2%, hazard ratio [HR]=0,67, IC del 95% 0,44 a 1,00, p=0,049). Aunque no hubo
interacción entre el acceso (transfemoral vs. transapical) y el grupo de tratamiento (p=0,13), las diferencias en la mortalidad tardía fueron a expensas de la cohorte transfemoral (23,4% vs. 36,9%, HR=0,55 [IC 95% 0,32-0,93], p=0,02), sin diferencias de mortalidad en la cohorte transapical. Entre los hombres, la mortalidad en TAVI y cirugía fue similar a los seis meses (15,0% vs. 19,8%, p=0,17) y dos años (37,7% frente a 32,3%, HR=1,15, p=0,42 [IC del 95% 0,82-1,61], sin reducción de cualquiera de los brazos.
Con todo esto los autores concluyen que hubo un beneficio de supervivencia para las mujeres, pero no para los hombres sometidos a TAVI (sobre todo con un enfoque transfemoral) en comparación con cirugía, si bien, la menor incidencias de comorbilidades en las mujeres, podría explicar esta menor mortalidad tardía. Se detectó un mayor riesgo de ictus en las mujeres sometidas a TAVI pero no hubo diferencias entre los hombres .
Son muchos los subestudios del PARTNER que afloran en los últimos meses mostrando un resultado favorable para TAVI en distintos subgrupos. Aunque su valor está muy limitado por tratarse de análisis de subgrupos retrospectivos, parece que el implante transcatéter de válvula aórtica es una alternativa que va tomando cada vez más fuerza. Así pues, la pregunta que todos nos formulamos es: ¿para cuándo estudios que permitan el salto a los pacientes de riesgo intermedio?.
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