SYNTAX - Enfermedad severa del Tronco: bypass vs. stent a 5 años, ¿por fin da igual?
La enfermedad del tronco de la coronaria izquierda ha sido, por motivos obvios, clásicamente indicación quirúrgica. Los últimos años, esta indicación absoluta, en virtud de los avances en cardiología intervencionista se ha ido relativizando. Circulation publica una comparación directa de los resultados de ambas técnicas a 5 años derivada del famoso SYNTAX.
Las guías de práctica clínica recomiendan la cirugía de revascularización coronaria (pontaje coronario o CABG) en el tratamiento de la estenosis severa del tronco no protegido de la coronaria izquierda (aquel que no tiene un puente previo). Sin embargo, la intervención coronaria percutánea (ICP) tiene una indicación de clase IIa para dicha enfermedad en pacientes seleccionados. Este análisis que traemos hoy a CardioTeca compara los resultados clínicos a los 5 años en pacientes tratados en ésta indicación en el famosísimo estudio SYNTAX, que así cierra ya el seguimiento.
El estudio SYNTAX aleatorizó a 1.800 pacientes con enfermedad de 3 vasos o tronco a recibir PCI (con stents liberadores de paclitaxel TAXUS) o CABG. La cohorte que incluyó enfermedad del tronco no protegido (n=705) estaba previamente predefinida por el protocolo. Las tasas de eventos cardiacos y cerebrovasculares adversos mayores a los 5 años fueron del 36,9% en los pacientes de ICP y 31,0% en los pacientes CABG (p=0,12). La tasa de mortalidad fue de 12,8% y de 14,6% en los pacientes de ICP y CABG, respectivamente (p=0,53). En cuanto al ictus, fue significativamente superior en el grupo CABG (PCI 1,5% versus 4,3% CABG, p=0,03) y la necesidad de nueva revascularización en el grupo de ICP (26,7% versus 15,5%, p<0,01).
Por subgrupos, considerando los eventos cardiacos y cerebrovasculares adversos mayores los números fueron similares entre los brazos de los pacientes con puntuaciones SYNTAX bajo/intermedio, pero aumentó significativamente en los pacientes PCI con puntuaciones altas (≥33, anatomía muy compleja). No obstante, hay que destacar que la mortalidad por todas las causas en los grupos con puntuación SYNTAX <32 fue menor en la rama de ICP (17%) que en la de cirugía (28%), con una p=0,02; y sin diferencias significativas en los de puntuación ≥33.
La conclusión de los investigadores fue que a los 5 años no se encontraron diferencias globales en los principales eventos cardiacos y cerebrovasculares adversos entre los grupos de tratamiento. Los pacientes tratados con PCI tuvieron menos accidentes cerebrovasculares, pero mostraron una tasa de revascularización más alta en comparación con CABG. Estos resultados sugieren que ambos tratamientos son opciones válidas para los enfermos con afectación del tronco.
Por fin contamos con los resultados “finales” de la larga saga SYNTAX, que ha motivado muchísimas publicaciones. En artículo que analizamos concluye de manera lógica que ambas opciones terapéuticas son válidas. Como siempre, hay que considerar muchos factores a la hora de elegir el mejor tratamiento para nuestro paciente: perfil, comorbilidades y anatomía coronaria del enfermo, resultados reales de nuestros equipos quirúrgicos e intervencionistas en el medio en que nos movemos (pueden ser mejores o peores que los del propio estudio), preferencias del enfermo, y por último avances técnicos. Cada uno debe decidir qué peso le da a cada evento de la variable combinada, importante por ej. en la comparación ictus vs. necesidad de revascularización (yo ahí lo tengo claro).
Merece la pena resaltar también que el estudio SYNTAX se llevó a cabo con stents farmacoactivos de primera generación, ampliamente superados (en términos incluso de mortalidad en algún estudio) por los disponibles en la actualidad, por lo que no es del todo descabellado que en el futuro el intervencionismo demuestre, con la ventaja de ser una técnica poco invasiva, una importante mejora de sus resultados.
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Comentario del Dr. Iván Núñez Gil
Iván J. Núñez Gil, licenciado en Medicina por la UCM de Madrid (Premio Extraordinario). Actualmente trabaja como cardiólogo intervencionista con interés en cuidados agudos cardiovasculares en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Miembro de varias sociedades científicas nacionales e internacionales (FESC). Acreditación europea ACC. Doctorado con calificación de Premio Extraordinario. Autor de múltiples artículos y capítulos de libros. Revisor y miembro del comité editorial de múltiples revistas nacionales e internacionales. Tutor de residentes y secretario del Comité de Tutores de la Sociedad Española de Cardiología.
