Diálisis peritoneal ambulatoria continua y evolución clínica de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva refractaria

Estudio en la que se aprecia que en la insuficiencia cardiaca refractaria con disfunción renal moderada concomitante, la diálisis peritoneal se asoció a una mejoría de la evolución clínica a largo plazo.


Diálisis peritoneal ambulatoria continua y evolución clínica de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva refractaria

Se estudió una cohorte de 62 pacientes que ingresaron en el Hospital Clínico Universitario de Valencia entre el 1 de agosto de 2008 y el 1 de junio 2011, y cumplían los siguientes criterios: a) al menos dos ingresos previos por insuficiencia cardiaca aguda, con el último episodio en los 6 meses anteriores, B) clase funcional III-IV de la NYHA, c) congestión persistente a pesar de un tratamiento óptimo con diuréticos de asa y d) presencia de una disfunción renal documentada en al menos doce meses con filtrado glomerular <60 ml/min/1,73m2. De los 62 pacientes que cumplían los criterios de inclusión 20 rechazaron participar o se mostraron incapaces de aplicar la técnica en su domicilio y se excluyeron 7 pacientes por defectos de la pared abdominal y a 1 paciente que se incluyó fue apartado por pasar a trasplante. Es decir, se colocó un catéter abdominal a 34 pacientes. Posteriormente 6 pacientes no iniciaron la diálisis. Se inició la DPCA en 28 pacientes, con sesiones 2-3 veces/día.

El objetivo primario fue la mortalidad por cualquier causa y la combinación de muerte/reingreso por insuficiencia cardiaca aguda.

La media de edad era 73,4±9,2 años; el 75,8% de los pacientes eran varones y el 66,1% tenía antecedentes de cardiopatía isquémica. Las medianas de índice de comorbilidad de Charlson, TFGe, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral en plasma y dosis diaria de furosemida fueron 4 [3-6], 30,6 [20-44,5] ml/min/1,73 m2, 38,5% [30-49%], 10.703 [5.672- 23.075] pg/ml y 160 [120-160] mg, respectivamente. No se observaron diferencias significativas en los parámetros clínicos, electrocardiográficos, analíticos y de tratamiento medico entre los pacientes del grupo de DPCA y los de control.

Entre los 62 pacientes considerados inicialmente elegibles para participar en el programa de DPCA, hubo 39 muertes (62,9%), 21 reingresos por insuficiencia cardiaca aguda (33,9%) y 42 muertes/reingresos por insuficiencia cardiaca aguda (67,8%) durante el seguimiento (tras una mediana de 16 [6-22] meses). Se identificó la causa de la muerte como cardiovascular en 31 (79,5%); de estos casos, en 18 la causa de la muerte se clasificó como secundaria a insuficiencia cardiaca progresiva.

Al estratificar los resultados según la intervención terapéutica, los pacientes tratados con DPCA mostraron unas tasas más bajas de: a) mortalidad durante todo el periodo de seguimiento (2,81 frente a 7,34 cada 10 años-paciente de seguimiento; p=0,004); b) mortalidad aplicando los DVFH (3,55 frente a 9,50 cada 10 años-paciente de seguimiento; p=0,004); c)reingreso por insuficiencia cardiaca aguda (2,13 frente a 5,99 cada 10 años-paciente de seguimiento; p=0,011), y d) la variable de valoración combinada de muerte/reingreso por insuficiencia cardiaca aguda (3,57 frente a 10,91 cada 10 años-paciente de seguimiento; p <0,001). Se observaron diferencias sustanciales en cuanto a la mortalidad por cualquier causa al emplear el seguimiento completo, los DVFH y el objetivo combinado de muerte/reingreso por insuficiencia cardiaca aguda, que se observaron ya en los primeros meses y alcanzaron su máximo aproximadamente al año.

Como limitaciones, se trata de un estudio observacional pequeño, de un solo centro, no aleatorio. El uso de la DPCA puede considerarse conflictiva pues la creatinina media es de 2,15. Quedan dudas sobre el tratamiento médico “completo” (IECA 30%, ARA II 20%, betabloqueante 58%, espironolactona 35%) que tuvo este grupo de pacientes.

En cualquier caso, se necesitan ensayos clínicos que analicen el verdadero papel de esta medida terapéutica.


Enlaces:

  1. PubMed - Diálisis peritoneal ambulatoria continua y evolución clínica de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva refractaria »


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