Ruta clínica
Los tres momentos de la prevención, de la persona sana al paciente que ya ha tenido un evento y a lo que queda para toda la vida, y por dónde entra cada profesional.
Lo que hay que saber y hacer en la rotación, paso a paso: estimar el riesgo, indicar y derivar a rehabilitación, leer una ergoespirometría, prescribir el ejercicio y escribir el informe.
- 1Estimar el riesgoSCORE2 hasta los 69 años y SCORE2-OP desde los 70
- 2IndicarClase I tras un síndrome coronario; la fragilidad no la excluye
- 3Derivar14 días tras el síndrome coronario agudo y 28 tras el bypass
- 4ValorarLa capacidad, la fragilidad, el ánimo y la función sexual
- 5Leer la ergoespirometríaRER, VO2 pico, VT1, VT2 y pendiente VE/VCO2
- 6PrescribirPor umbrales, con dos ecuaciones si no hay gases
- 7Ajustar el tratamientoSubir, bajar, conciliar y retirar
- 8Escribir el informeSesiones, capacidad, objetivos y quién sigue
Lo que un residente debe saber y hacer en prevención y rehabilitación cardiaca, en el orden en que le llega el paciente: estimar el riesgo, indicar y derivar a rehabilitación, valorar, leer una ergoespirometría, prescribir el ejercicio, ajustar el tratamiento y escribir el informe. Sirve al residente de cardiología, que rota 1 mes por rehabilitación cardiaca en tercer año; al de medicina física y rehabilitación, con 1 mes de rehabilitación cardiaca en cuarto; y al de medicina familiar y comunitaria, cuyo programa pide al menos 30 cálculos del riesgo cardiovascular.
La prevención y la rehabilitación en ocho pasos
En cada paso, lo que hay que dominar, lo que recomiendan las guías, lecturas de CardioTeca, las herramientas de este ESPACIO y un caso para comprobarlo. El avance se guarda en este navegador.
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Estimar el riesgo de toda la persona
Antes de calcular nada se mira quién no lo necesita: la guía ESC 2021 de prevención considera de riesgo alto o muy alto a quien tiene enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, diabetes, enfermedad renal moderada o grave o un trastorno genético o raro de los lípidos o de la presión. En las personas aparentemente sanas se calcula el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal y no mortal con SCORE2 hasta los 69 años y con SCORE2-OP desde los 70. En la diabetes tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica sintomática ni lesión grave de órgano, la guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular y diabetes, posterior, lo calcula a partir de los 40 años con SCORE2-Diabetes (clase I, nivel de evidencia B). El porcentaje se lee con una tabla: la guía ESC 2021 usa cortes que suben con la edad y la actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias usa los mismos a cualquier edad, así que un mismo porcentaje puede caer en otra categoría y hay que decir de qué tabla sale. Después se tiene en cuenta lo que no entra en el cálculo: lo que modifica el riesgo, la fragilidad, la polifarmacia y lo que prefiere el paciente.
Lo que recomiendan las guías- ICValorar de forma sistemática el riesgo global en toda persona con un factor de riesgo mayor: antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz, hipercolesterolemia familiar, tabaco, hipertensión, diabetes, lípidos altos, obesidad o comorbilidad que aumente el riesgo.
- IBSCORE2 para estimar el riesgo a 10 años en las personas aparentemente sanas de menos de 70 años.
- IBSCORE2-OP para lo mismo desde los 70 años.
- IAConsiderar de riesgo alto o muy alto a quien tiene enfermedad aterosclerótica establecida, diabetes, enfermedad renal moderada o grave o un trastorno genético o raro de los lípidos o de la presión.
- IIaCUna vez estimado el riesgo, tener en cuenta el riesgo a lo largo de la vida, el beneficio del tratamiento, los modificadores, la fragilidad, la polifarmacia y las preferencias del paciente.
- IBEn la diabetes tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica sintomática ni lesión grave de órgano, SCORE2-Diabetes para estimar el riesgo a 10 años.
LeeCalcificaciones coronarias en un TC de tórax hecho por otro motivo (artículo)La prevención cardiovascular en 2026 (artículo)Con los cortes de la guía ESC 2021 de prevención, que para 50 a 69 años ponen el riesgo muy alto en el 10% o más, está en riesgo muy alto. Con los de la tabla 3 de la actualización ESC/EAS 2025, que van del 10% a menos del 20% para el riesgo alto, está en riesgo alto. El porcentaje es el mismo y la categoría cambia según la tabla, y por eso el informe dice cuál se ha usado.
Guía ESC 2021 de prevención cardiovascular, recomendaciones de la estimación del riesgo; actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias, tabla 3. - 2
Indicar la rehabilitación cardiaca
La guía ESC 2026 recomienda la rehabilitación cardiaca (clase I) tras un síndrome coronario agudo o con un síndrome coronario crónico, con o sin intervención; en la insuficiencia cardiaca crónica con FEVI reducida y con FEVI preservada (HFrEF y HFpEF, en su nomenclatura); en la insuficiencia cardiaca avanzada con asistencia ventricular y tras el trasplante; en la estenosis aórtica tras el recambio quirúrgico o el implante percutáneo; en las cardiopatías congénitas, si hay baja capacidad cardiorrespiratoria o tras una cirugía; y tras un desfibrilador o una resincronización. Debe considerarse (clase IIa) en la insuficiencia cardiaca descompensada en cuanto sea seguro, en la fibrilación auricular, también tras la ablación, en la hipertensión arterial pulmonar con disfunción del ventrículo derecho y en el paciente con cáncer o que lo ha superado. Puede considerarse (clase IIb) en las miocardiopatías primarias sin arritmias importantes ni insuficiencia cardiaca sintomática y tras la cirugía valvular, para reducir los reingresos. La única recomendación de clase III de toda la guía es dejar sin rehabilitación a un paciente con indicación por ser frágil o por tener comorbilidad.
Lo que recomiendan las guías- IATras un síndrome coronario agudo o con un síndrome coronario crónico, con o sin angioplastia o cirugía, para reducir la mortalidad cardiovascular y el infarto.
- IB1En la insuficiencia cardiaca crónica con FEVI reducida (HFrEF), para reducir los ingresos y mejorar el VO2 pico y la calidad de vida.
- IB1En la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada (HFpEF), para mejorar el VO2 pico y la calidad de vida.
- IIaB1En la insuficiencia cardiaca descompensada, en cuanto sea seguro, para mejorar la marcha de 6 minutos y la calidad de vida.
- IB1En la estenosis aórtica tras el recambio quirúrgico o el implante percutáneo, para mejorar la función física y mental y la calidad de vida.
- IIaB1En la fibrilación auricular, para reducir los síntomas, los episodios y las recurrencias y mejorar la capacidad y la calidad de vida.
- IB1Tras un desfibrilador o una resincronización, para mejorar la función física.
- IIaB1En el paciente con cáncer o que lo ha superado, sobre todo con riesgo alto de cardiotoxicidad.
- IB2En el paciente frágil con indicación, para mejorar su fragilidad.
- IIICNo se recomienda dejar sin rehabilitación a un paciente con indicación por ser frágil o por tener comorbilidad.
CompruebaF1 · «Ponte a prueba» con la guíaSí. La guía ESC 2026 la recomienda tras el implante percutáneo por estenosis aórtica (clase I, nivel de evidencia B1) y en la fragilidad (clase I, nivel de evidencia B2), y su única clase III es retirarla por fragilidad o comorbilidad (clase III, nivel de evidencia C). El programa se adapta a ella y lo lleva un equipo multidisciplinar (clase I, nivel de evidencia C), con fuerza de los grandes grupos musculares y ejercicios de equilibrio, además de la resistencia.
Guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca, tablas de recomendaciones de valvulopatías, de fragilidad y comorbilidad, y tabla 9. - 3
Derivar para que llegue
La rehabilitación se empieza pronto: tras un síndrome coronario agudo, idealmente en los primeros 14 días y no más tarde de 30; tras la cirugía coronaria, en los primeros 28 días y nunca después de 42; en la insuficiencia cardiaca descompensada, poco después de la descongestión y la estabilización, cuando ya se plantea el alta y se ha iniciado el tratamiento. Lo que no es ejercicio (el consejo nutricional, el apoyo psicológico, dejar de fumar, ajustar los fármacos) puede empezar sin esperar. Antes de entrenar se mira la tabla 4 de la guía, con lo que contraindica la prueba de esfuerzo y el entrenamiento. La participación cambia según cómo se deriva: en el estudio observacional de Grace, con 2.635 pacientes ingresados por enfermedad coronaria, se inscribió el 73,5% con derivación automática y conversación con un profesional y el 29,0% con la derivación habitual (odds ratio de 8,41). La guía estima que participa entre el 9% y el 50% de quienes tienen indicación.
Lo que recomiendan las guías- ICEmpezar pronto en todo paciente con indicación, para mejorar la inscripción y la capacidad funcional.
- IB2Que el médico responsable y los demás profesionales la recomienden, para mejorar la inscripción.
- IB2Derivación automática acompañada de una conversación con un profesional en el síndrome coronario agudo y crónico.
- IB2Invitar al paciente a la valoración inicial en el síndrome coronario agudo y crónico.
LeeEl estudio EUROASPIRE VI: quién hace rehabilitación (artículo)Rehabilitación tras un infarto, hospitalaria o ambulatoria (artículo)Idealmente antes del día 14 y no más tarde del día 30, contando desde el evento, no desde el alta. La guía ESC 2026 da esos plazos como nota de su recomendación de empezar pronto (clase I, nivel de evidencia C). Si además le han hecho una cirugía coronaria, los plazos son los de la cirugía: en los primeros 28 días y nunca después de 42.
Guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca, tabla de recomendaciones 3 y apartado 4.4. - 4
Valorar al paciente en la primera visita
La valoración inicial define el plan y parte de los objetivos del paciente: la historia cardiovascular, las comorbilidades, los hábitos, la cultura, los estudios y los determinantes sociales; en la mujer, también los factores de riesgo propios de su sexo. En la exploración, la cicatrización del esternón tras una cirugía; en quien lleva un desfibrilador, la frecuencia de corte a la que administra su terapia. Se revisan el ECG de 12 derivaciones, la ecocardiografía y una analítica con perfil lipídico, lipoproteína(a) si no se ha medido nunca, glucosa, HbA1c, ácido úrico, función renal y orina. La capacidad funcional se mide con ergoespirometría, con ergometría o, si no hay prueba de esfuerzo, con la marcha de 6 minutos; la fuerza, con una prueba de una repetición máxima o, si hay que evitar la maniobra de Valsalva, de 10 repeticiones máximas. Se añaden la fragilidad (escala de Edmonton, escala clínica de fragilidad en su versión de 7 puntos, batería corta de rendimiento físico), la nutrición, el ánimo, la función sexual y los resultados referidos por el paciente.
Lo que recomiendan las guías- ICRecoger resultados referidos por el paciente, de salud física y mental, en todo paciente con indicación.
- IIaCUsar el marco de la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF) para fijar los objetivos y valorar los resultados.
- ICCribar la depresión y la ansiedad, para orientar la derivación y el tratamiento.
- IB2Cribar la función sexual en hombres y en mujeres.
La frecuencia de corte a partir de la cual administra terapia: la guía ESC 2026 dice que el equipo tiene que conocerla (apartado 7.1). Tras el implante, la rehabilitación tiene una recomendación de clase I, nivel de evidencia B1. La frecuencia de entrenamiento se escribe por debajo de ese corte, con el electrofisiólogo si hay dudas.
Guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca, apartado 7.1 y tabla de recomendaciones de dispositivos; dónde se escribe la frecuencia, lectura de CardioTeca. - 5
Leer una ergoespirometría
La guía ESC 2026 la considera la referencia para estratificar el riesgo, valorar la capacidad funcional, los límites de tolerancia y la respuesta cronotropa y fijar el entrenamiento de resistencia, y reconoce que en la práctica se pide y se hace poco: en el registro español AULARC, el 15% de los centros la hace. Según el Aula de ergoespirometría de CardioTeca, un informe se lee en este orden: si fue máxima (cociente respiratorio, RER, de 1,10 o más; por debajo, submáxima); el VO2 pico en mL/kg/min y en porcentaje del predicho; el primer y el segundo umbral ventilatorio, VT1 y VT2, en vatios y en frecuencia cardiaca, que son lo que pasa a la prescripción (el VT1 marca el paso de un metabolismo aeróbico a uno mixto y el VT2, el límite del esfuerzo sostenible); la pendiente VE/VCO2 con su clase de Arena (I, menos de 30; II, de 30 a 35,9; III, de 36 a 44,9; IV, 45 o más); el pulso de oxígeno y su patrón; la PETCO2; la reserva ventilatoria; y una frase con el tipo de limitación, cardiovascular, ventilatoria, mixta o muscular periférica. Los betabloqueantes bajan el VO2 pico y la frecuencia máxima, y hay que saberlo para leer los umbrales.
Lo que recomiendan las guías- IIaB2Adaptar la prescripción de ejercicio al riesgo cardiovascular y a la función física de cada paciente, teniendo en cuenta lo que prefiere.
LeeQué es el VO2, desde cero (artículo)Las 9 gráficas de Wasserman (artículo)Cómo saber si se esforzó al máximo (artículo)La pendiente VE/VCO2 y la clasificación de Arena (artículo)UsaG7 · El Aula de ergoespirometría, las 19 píldorasF3 · Qué hacer si no tienes ergoespirometríaD7 · VT1, VT2, VO2 pico y METsCompruebaCinco casos integrados (artículo)Que la prueba es submáxima (RER por debajo de 1,10), así que el VO2 pico no dice su capacidad máxima. Sirven los parámetros que no dependen de llegar al máximo: la pendiente VE/VCO2, el VO2 en el primer umbral, el OUES y el pulso de oxígeno. Una pendiente de 38 es la clase III de Arena (de 36 a 44,9). El informe dice además por qué paró el paciente.
Aula de ergoespirometría de CardioTeca, píldoras 8, 10 y 18. - 6
Prescribir el ejercicio
La prescripción sigue el principio FITT-VP (frecuencia, intensidad, tiempo, tipo, volumen y progresión) y se adapta al riesgo, a la capacidad y a lo que prefiere el paciente. La guía ESC 2026 prefiere los umbrales ventilatorios al porcentaje del pico, porque a un mismo porcentaje las respuestas varían mucho de una persona a otra, y desaconseja las escalas generales de MET. Sin análisis de gases, da dos ecuaciones que parten de la ergometría: la frecuencia en VT1 es 4,866 + (0,405 × FC pico) + (0,542 × FC en reposo) y en VT2, −2,606 + (0,773 × FC pico) + (0,254 × FC en reposo). La fuerza se fija en porcentaje de una repetición máxima, que en el paciente cardiaco puede ser más adecuado estimar con una prueba de 10 repeticiones máximas, para evitar la maniobra de Valsalva. La mayor parte de cada sesión es resistencia, por ejemplo dos tercios, y se le añade la fuerza, por ejemplo un tercio. La intensidad se ajusta con la escala de Borg o el test del habla y con la escala OMNI-RES, y se revisa cada cierto tiempo. El entrenamiento interválico de alta intensidad tiene una recomendación de clase IIb y se hace en pacientes seleccionados y con supervisión.
Lo que recomiendan las guías- IIaB2Adaptar la prescripción al riesgo cardiovascular y a la función física de cada paciente, teniendo en cuenta lo que prefiere.
- IAEntrenamiento físico, dentro de la rehabilitación, tras un síndrome coronario agudo o con un síndrome coronario crónico, para reducir la mortalidad cardiovascular, el infarto y los ingresos.
- IB1Añadir fuerza a la resistencia en esos pacientes, para mejorar más el VO2 pico.
- IB1Entrenamiento físico en la insuficiencia cardiaca crónica estable, para reducir los ingresos a corto plazo y mejorar el VO2 pico y la calidad de vida.
- IIbB1Puede considerarse el entrenamiento interválico de alta intensidad tras un síndrome coronario, como alternativa más eficaz o que lleva menos tiempo, para mejorar el VO2 pico.
LeeLa guía deja el porcentaje del pico (píldora)Cómo usar la ergoespirometría para entrenar (artículo)Con las ecuaciones de la guía, el primer umbral está en unos 95 lpm: 4,866 + (0,405 × 130) + (0,542 × 70). El segundo, en unos 116 lpm: −2,606 + (0,773 × 130) + (0,254 × 70). Son estimaciones, con un error absoluto medio del 7,1% y del 5,0% en su validación externa; no se probaron en portadores de marcapasos o desfibrilador y se ajustan en la sala con la escala de Borg o el test del habla.
Guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca, apartado 7.5; Milani JGPO, et al. Eur J Prev Cardiol 2024;31:1914-24 (PMID 38636093). - 7
Ajustar el tratamiento durante el programa
La guía ESC 2026 plantea la rehabilitación como el marco para optimizar los fármacos que recomiendan las guías: con la supervisión estrecha de varias semanas se pueden subir o bajar dosis según los análisis, las constantes y los síntomas, conciliar la medicación y retirar lo que no hace falta. En la encuesta EUROASPIRE V, la mayoría de los pacientes tras un síndrome coronario agudo no alcanzaba los objetivos de presión arterial, colesterol LDL y glucosa. Tras una descompensación de insuficiencia cardiaca, la rehabilitación temprana permite detectar pronto la congestión, ajustar el diurético y seguir subiendo el tratamiento. En el mayor, con polifarmacia y fragilidad, conciliar y retirar. La guía también recuerda que las mujeres reciben menos tratamiento recomendado. Las dosis no están aquí: cada fármaco, en su ESPACIO.
Lo que recomiendan las guías- ICUsar la rehabilitación como marco para optimizar los fármacos que recomiendan las guías, en todo paciente con indicación.
- IIaB1Educación sobre esos fármacos en todo paciente que hace rehabilitación, para mejorar la adherencia, los factores de riesgo y los resultados.
- ICTratar los factores de riesgo (obesidad, diabetes, hipertensión, dislipemia, apnea del sueño) dentro de la rehabilitación.
Primero se comprueba que la toma. Si es así, se añade ezetimiba, como pide a las 4-6 semanas la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo (clase I, nivel de evidencia B): el objetivo es menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción del 50% o más (clase I, nivel de evidencia A). La guía ESC 2026 pide aprovechar el programa para hacerlo (clase I, nivel de evidencia C). Las dosis y los escalones, en el ESPACIO de lípidos.
Guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca, tabla de recomendaciones de los fármacos; guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo, tabla de recomendaciones 16. - 8
Escribir el informe
Un residente escribe dos informes en este recorrido. El de alta del hospital deja hecha la prevención: los objetivos, la fecha de la primera sesión de rehabilitación, qué se ha empezado para dejar de fumar y quién lo sigue, el colesterol LDL del ingreso y la fecha de la analítica de las 4-6 semanas, las vacunas, el ánimo y la copia para atención primaria; su plantilla está en D3 · la prevención en el hospital. El del final del programa lo recoge quien sigue en la fase III: en el registro español AULARC, el 98% de los centros entrega un informe final a todos los pacientes. Ni la guía ESC 2026 ni los estándares de la EAPC dan un modelo. Esos estándares consideran esencial una carta al médico que sigue al paciente, con un plan de prevención a largo plazo que tenga en cuenta los problemas activos, y piden reevaluar al acabar los síntomas, los factores de riesgo, la prueba de esfuerzo, el ecocardiograma, los análisis, la calidad de vida, la ansiedad, la depresión, la nutrición y la actividad física. Ordenado desde lo que piden, queda así: el diagnóstico y la indicación; las sesiones hechas de las prescritas y si acudió a la valoración final; la capacidad funcional al entrar y al salir, frente a la mínima diferencia importante que da el suplemento de la guía en el síndrome coronario crónico y en la insuficiencia cardiaca crónica (un 6% o 1 mL/kg/min de VO2 pico y de 30 a 45 m en la marcha de 6 minutos); la prescripción para seguir (la frecuencia o los vatios de cada umbral, el esfuerzo en la escala de Borg, los días por semana); cada factor de riesgo frente a su objetivo; los cambios de tratamiento y lo que queda por subir; el ánimo, la función sexual, la nutrición y la vuelta al trabajo; los objetivos del paciente; y quién se encarga de qué y cuándo se revisa. El informe de una ergoespirometría tiene su propia estructura, de siete secciones, con una conclusión de 3 a 5 líneas que da los valores y al menos una recomendación concreta.
Lo que recomiendan las guías- ICLlevar los programas de fase II según los indicadores de estructura, de proceso y de resultado de la EAPC o los equivalentes nacionales.
LeeEl informe de una ergoespirometría, sección a sección (artículo)El registro AULARC de las unidades españolas (artículo)Inscripción, sí (acudió a la primera visita). Adherencia, 75% (18 de las 24 sesiones prescritas). Finalización, sí (acudió a la valoración final). Son las tres medidas de la guía ESC 2026, que considera la asistencia a las sesiones y la finalización indicadores clave de calidad, porque hay una relación entre dosis y respuesta.
Guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca, apartados 6 y 10.
Los niveles de responsabilidad del programa de cardiología (apartado 6.2): con el nivel 1, el residente lo hace solo y después informa; con el nivel 2, lo hace bajo la supervisión del tutor o del personal del servicio; con el nivel 3, lo ve o lo asiste y lo hace el personal del servicio. El número de actividades se aplica con criterios flexibles, según el residente y la unidad docente.
Orden SCO/1259/2007, de 13 de abril, programa formativo de Cardiología (BOE núm. 110, de 8 de mayo de 2007). Orden SCO/846/2008, de 14 de marzo, programa formativo de Medicina Física y Rehabilitación (BOE núm. 77, de 29 de marzo de 2008). Orden PJC/798/2024, de 26 de julio, programa formativo de Medicina Familiar y Comunitaria (BOE núm. 183, de 30 de julio de 2024). Textos del BOE consultados en octubre y en noviembre de 2026. Wilhelm M, et al. Eur J Prev Cardiol 2022;29:251-74 (doi:10.1093/eurjpc/zwab017; PMID 33791783).