Fisiopatología de la hipertensión arterial en una imagen

Qué pasa

El riñón ajusta lo que elimina de sodio a lo que se come para mantener la presión normal: es la relación entre la presión y la natriuresis. Con poca sal se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que retiene sodio y mantiene el volumen; con mucha sal se frena. Si ese sistema está activado de forma crónica, la curva se desplaza y hace falta más presión para eliminar la misma cantidad de sodio; los IECA y los ARA-II la devuelven hacia su sitio. Cuando falla el transporte de sodio en el túbulo aparecen la hipertensión sensible a la sal y la retención de sodio y de volumen, más frecuente con obesidad o diabetes, en las mujeres y en las personas de origen africano (guía ESC 2024, apartado 1.1 de su material suplementario). En la hipertensión resistente, todas las definiciones exigen un diurético porque el exceso de sal y la retención de sodio y agua son clave en la resistencia al tratamiento (apartado 7.5).

Cómo se ve en la consulta

En el estudio PATHWAY-2, con 314 pacientes con hipertensión resistente, la espironolactona bajó la sistólica domiciliaria 8,70 mmHg más que el placebo, más que el bisoprolol y la doxazosina, y redujo el líquido torácico un 6,8%; uno de cada cuatro pacientes del subestudio hormonal (31 de 126) tenía una aldosterona inapropiadamente alta para su renina. Sus autores concluyen que la hipertensión resistente suele ser un estado de retención de sal, probablemente por una secreción inapropiada de aldosterona (Williams y colaboradores, 2015 y 2018). La sal que toma el paciente se estima mejor con el sodio en la orina de 24 horas, que la guía pide también para interpretar el cociente aldosterona/renina (apartado 7.6.2).

Dónde actúa el tratamiento

• Diuréticos tiazídicos y análogosactúan sobre todo en el túbulo contorneado distal, donde frenan la reabsorción de sodio y cloro: al principio bajan el volumen plasmático y el gasto cardiaco y, con el tiempo, las resistencias periféricas (ficha técnica de hidroclorotiazida, apartado 5.1); la indapamida, relacionada con ellos, actúa en el segmento cortical de dilución (su ficha técnica)
• La sal y el potasiounos 2 g de sodio al día, que son unos 5 g de sal, en todos los adultos con presión elevada o hipertensión; y, sin enfermedad renal crónica moderada o avanzada, más potasio, por ejemplo con sal enriquecida en potasio

• IAReducir el sodio a unos 2 g al día, siempre que sea posible, en todos los adultos con presión elevada o hipertensión (unos 5 g de sal, una cucharadita o menos).
• IIaASin enfermedad renal crónica moderada o avanzada y con mucho sodio en la dieta, aumentar el potasio 0,5-1 g al día, por ejemplo con sal enriquecida en potasio o con más fruta y verdura.

Para profundizar

• Artículo · 14/11/2023Efecto del sodio en la dieta sobre la presión arterial: eficaz en el 75% de los pacientes
• Artículo · 06/01/2026¿Es segura la ingesta de sales enriquecidas con potasio en pacientes en tratamiento con inhibidores del SRAA?
• Artículo · 10/03/2026¿Cómo influye la homeostasis del potasio en la protección cardiovascular?
• Artículo · 15/11/2016Revisión sobre el uso de diuréticos en hipertensión arterial
• Estudio · 2015PATHWAY-2: espironolactona, bisoprolol y doxazosina en la hipertensión resistente (Lancet)

Qué pasa

El hígado fabrica el angiotensinógeno, el único precursor de las angiotensinas; la renina del riñón lo convierte en angiotensina I, y la enzima de conversión, en angiotensina II. La angiotensina II se une a su receptor AT1, presente en el músculo liso de los vasos, la suprarrenal, el riñón y el corazón, y produce vasoconstricción y liberación de aldosterona, además de estimular la proliferación del músculo liso (ficha técnica de losartán, apartado 5.1). Cuando una estenosis de la arteria renal reduce la presión de perfusión, se activa el sistema y sube la presión: es la hipertensión renovascular (guía ESC 2024, apartado 7.6.3).

Cómo se ve en la consulta

La renina y la aldosterona se piden para cribar el aldosteronismo primario en todo hipertenso confirmado, y muchos antihipertensivos las alteran: los IECA, los ARA-II, los diuréticos, los betabloqueantes y los de acción central; los calcioantagonistas de acción larga y los alfabloqueantes no interfieren con el cociente (apartado 7.6.2; cómo se pide, en H3). Los fármacos que actúan sobre este sistema son los que más se asocian a daño renal agudo y a hiperpotasemia, según una revisión sistemática que cita la guía (su material suplementario): con ellos se vigilan la creatinina y el potasio.

Dónde actúa el tratamiento

• IECAbloquean la enzima de conversión: menos angiotensina II. Están contraindicados tras un angioedema por un IECA y en el segundo y el tercer trimestre del embarazo (ficha técnica de enalapril)
• ARA-IIbloquean el receptor AT1: la angiotensina II se forma, pero no actúa sobre él. Nunca un IECA con un ARA-II, y ninguno de los dos en el embarazo
• Zilebesirán, en estudioun ARN de interferencia que se inyecta bajo la piel e impide que el hígado fabrique angiotensinógeno; una dosis bajó la presión de 24 horas durante unos 6 meses (guía ESC 2024). En el estudio KARDIA-1, de fase 2, con hipertensión leve o moderada, bajó la sistólica de 24 horas entre 14,1 y 16,7 mmHg más que el placebo a los 3 meses; sus efectos adversos más frecuentes relacionados con el fármaco fueron las reacciones en el lugar de la inyección y una hiperpotasemia leve. No tiene registro en CIMA a 25/10/2026

• IALos IECA y los ARA-II, entre las cuatro familias de primera línea.
• IIIANo combinar dos bloqueantes del sistema renina-angiotensina (un IECA y un ARA-II).
• IIIBNo usar los bloqueantes del sistema renina-angiotensina durante el embarazo.
• IIaBConsiderar el cribado del aldosteronismo primario con la renina y la aldosterona en todo adulto con hipertensión confirmada (140/90 mmHg o más).

Para profundizar

• Artículo · 10/11/2025Polipíldora en hipertensión: simplificar, mejorar adherencia y llegar a objetivo
• Artículo · 13/03/2026Declaración científica de la AHA sobre el tratamiento antihipertensivo con comprimido combinado
• Artículo · 06/01/2026¿Es segura la ingesta de sales enriquecidas con potasio en pacientes en tratamiento con inhibidores del SRAA?
• Estudio · 2024KARDIA-1: zilebesirán en la hipertensión leve o moderada (JAMA)
• En este ESPACIOI1 · Cómo actúa cada antihipertensivo, fármaco a fármaco

Qué pasa

La aldosterona la fabrica en la suprarrenal la aldosterona sintasa, y actúa sobre el receptor mineralocorticoide del túbulo distal: retiene sodio y agua y elimina potasio (ficha técnica de espironolactona, apartado 5.1). Los IECA y los ARA-II no la suprimen de forma uniforme: en una parte de los pacientes tratados la aldosterona vuelve a subir, lo que se llama escape de la aldosterona; con qué frecuencia ocurre y qué consecuencias tiene no está establecido, porque se ha estudiado en pocos pacientes (Bomback y Klemmer, 2007). Hay dos formas de frenar la aldosterona, en dos pasos distintos: bloquear su receptor (los antialdosterónicos) o impedir que se forme (los inhibidores de la aldosterona sintasa). Con la eplerenona suben de forma mantenida la renina y la aldosterona, porque se pierde la retroalimentación negativa de la aldosterona sobre la renina (su ficha técnica, apartado 5.1). Las enzimas que fabrican la aldosterona y el cortisol se parecen en un 93%, y por eso un inhibidor de la aldosterona sintasa tiene que ser selectivo: el baxdrostat lo es 100 veces más por la aldosterona que por el cortisol (estudio BrigHTN), y con el vicadrostat el cortisol no cambió en la enfermedad renal crónica.

Cómo se ve en la consulta

El aldosteronismo primario, en el que la aldosterona se produce de forma autónoma, es frecuente: hasta un 12% de los pacientes con presión de más de 180/110 mmHg, y la mayoría no tiene hipopotasemia, por lo que la guía lo criba con el cociente aldosterona/renina (apartados 7.6.1 y 7.6.2; el estudio completo, en H3). Lo que falta hoy: la espironolactona, de 25 a 50 mg al día, es el cuarto fármaco de la guía, pero solo con un filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más y un potasio de 4,5 mmol/L o menos, vigilando los iones y la función renal poco después de empezar y a menudo después, porque eleva el potasio, sobre todo con un IECA o un ARA-II (en PATHWAY-2, por encima de 6,0 mmol/L en 6 de 285 pacientes). Sus efectos antiandrogénicos (tensión mamaria o ginecomastia en alrededor del 6%, impotencia, alteraciones menstruales) limitan su uso, y los antialdosterónicos esteroideos están contraindicados con un filtrado por debajo de 30 (apartado 9.13.3). La hipertensión resistente, paso a paso, en B7.

Dónde actúa el tratamiento

• Antialdosterónicos: bloquean el receptorla espironolactona compite con la aldosterona por el receptor mineralocorticoide y tiene además un efecto antiandrogénico; la eplerenona se une al receptor mineralocorticoide de forma relativamente selectiva frente a los de glucocorticoides, andrógenos y progesterona (sus fichas técnicas)
• Inhibidores de la aldosterona sintasa: impiden que se formeen estudios de 12 semanas frente a placebo, añadidos al tratamiento: baxdrostat, en el estudio BaxHTN (fase 3, hipertensión no controlada con dos fármacos o resistente con tres o más, uno de ellos un diurético), bajó la sistólica en consulta 8,7 mmHg con 1 mg y 9,8 mmHg con 2 mg, con potasio por encima de 6,0 mmol/L en el 2,3% y el 3,0% (0,4% con placebo), y en el estudio Bax24 (resistente) bajó la de 24 horas 14,0 mmHg; lorundrostat, en el estudio Launch-HTN (fase 3, no controlada con dos a cinco fármacos), bajó la sistólica en consulta automatizada 9,1 mmHg a las 6 semanas, con más hiponatremia, hiperpotasemia y descenso del filtrado que con placebo; vicadrostat, en un estudio de fase 2 en la enfermedad renal crónica con albuminuria (586 pacientes), redujo con 10 mg la albuminuria alrededor de un 40%, con o sin empagliflozina, y sus autores recuerdan que los inhibidores de la aldosterona sintasa, como los antialdosterónicos, aumentan el riesgo de hiperpotasemia. Los estudios publicados miden la presión o la albuminuria; los de episodios cardiovasculares y renales están en marcha, como el estudio EASi-KIDNEY con vicadrostat
• Lo autorizado y lo que se investigala FDA de Estados Unidos autorizó el baxdrostat el 15/05/2026 (Drugs@FDA); ninguno de los tres figura en CIMA a 25/10/2026. Qué aportan y qué falta por saber, en G5

• IIaBEn la hipertensión resistente no controlada con los fármacos de primera línea, considerar añadir espironolactona.
• IIaBSi la espironolactona no es eficaz o no se tolera, considerar la eplerenona en su lugar o añadir un betabloqueante, si no está ya indicado, y después un fármaco de acción central, un alfabloqueante, la hidralazina o un diurético ahorrador de potasio.

Para profundizar

• Artículo · 29/03/2026Los inhibidores de aldosterona sintasa reducen la presión arterial sistólica en hipertensión resistente: metaanálisis
• Artículo · 19/03/2026El estudio Bax24 y la presión arterial ambulatoria en la hipertensión resistente
• Artículo · 17/03/2026Baxdrostat reduce más del 50% la albuminuria en enfermedad renal crónica e hipertensión no controlada: estudio FigHTN
• Noticia · 19/05/2026La FDA aprueba baxdrostat, el primer inhibidor de la aldosterona sintasa para el tratamiento de la hipertensión arterial
• Estudio · 2025BaxHTN: baxdrostat en la hipertensión no controlada y resistente (N Engl J Med)
• Estudio · 2025Launch-HTN: lorundrostat en la hipertensión no controlada y resistente (JAMA)
• En este ESPACIOG5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión

Qué pasa

El sistema simpático está más activado en los hipertensos que en quienes tienen la presión normal. Sube la presión por varios caminos: la vasoconstricción periférica, una contracción cardiaca más fuerte, menos capacidad venosa y cambios en lo que el riñón elimina de sodio y de agua. Está activado desde las fases iniciales, aumenta con la edad y con la gravedad, y pesa especialmente en la hipertensión de la obesidad, de la enfermedad renal crónica y de la apnea del sueño (guía ESC 2024, apartado 1.3 de su material suplementario). Las mujeres tienen un aumento mayor de la actividad simpática con la edad y la obesidad, y una sensibilidad menor del reflejo barorreceptor.

Cómo se ve en la consulta

La guía pide tomar el pulso en reposo en cada medida de la presión, para conocer la frecuencia cardiaca y detectar arritmias como la fibrilación auricular. Hasta un 60% de los pacientes con hipertensión resistente tienen rasgos de apnea del sueño, que se sospecha en todos ellos y cuando la MAPA no muestra el descenso nocturno, sobre todo con obesidad (apartado 7.6.4; el patrón nocturno, en H5).

Dónde actúa el tratamiento

• Betabloqueantesbloquean los receptores beta-1 adrenérgicos: el bisoprolol reduce la frecuencia cardiaca y el volumen minuto (su ficha técnica). La guía los combina con las otras familias cuando hay una indicación propia, como la angina, el infarto previo, la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida o el control de la frecuencia, y aconseja evitarlos en la hipertensión sistólica aislada o con rigidez arterial (apartado 9.4.2)
• Alfabloqueantes y fármacos de acción centralla doxazosina bloquea los receptores alfa-1 de la pared de los vasos y baja las resistencias; la moxonidina estimula los receptores imidazolínicos del tronco encefálico y reduce la actividad simpática (sus fichas técnicas)
• Denervación renalun catéter interrumpe los nervios simpáticos de las arterias renales; la guía la contempla en la hipertensión resistente si el paciente la prefiere tras una decisión compartida, en un centro con volumen medio o alto, y no como primer tratamiento. Los dispositivos, en I3

• IACombinar los betabloqueantes con las otras familias principales cuando hay una indicación que los requiere: angina, infarto previo, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida o control de la frecuencia.
• IIbBConsiderar la denervación renal, en un centro con volumen medio o alto, en la hipertensión resistente no controlada con tres fármacos (con un diurético tiazídico o análogo), si el paciente la prefiere tras una decisión compartida y una valoración multidisciplinar.
• IIICNo usar la denervación renal como primer tratamiento de la hipertensión.
• ICTomar el pulso en reposo en cada medida de la presión, para conocer la frecuencia cardiaca y detectar arritmias como la fibrilación auricular.

Para profundizar

• Artículo · 05/01/2025Denervación renal para la hipertensión arterial: revisión de Nature
• Diapositivas · 01/01/2011Estudios Simplicity HTN-1 y HTN-2: denervación renal simpática
• Artículo · 21/07/2026Mayor reducción tensional con DAM frente a CPAP en la apnea obstructiva del sueño y la enfermedad aterosclerótica
• En este ESPACIOI3 · Cómo funcionan los tensiómetros y la denervación renal

Qué pasa

Las resistencias periféricas se deciden en las arterias pequeñas y las arteriolas, de menos de 250 μm, que regulan el simpático, las hormonas y la autorregulación local. La disfunción del endotelio, con menos óxido nítrico, y el remodelado de la pared aparecen pronto y son a la vez causa y consecuencia de la presión alta. La endotelina-1 es un vasoconstrictor potente que fabrican casi todas las células, también las del endotelio y las del músculo liso, y actúa sobre sus receptores A y B. Con la edad, en la aorta se acumula colágeno y se rompen las fibras de elastina, un daño casi siempre irreversible, y la aorta se vuelve rígida: amortigua peor cada latido, baja la diastólica central y sube la sistólica central, y esa carga pulsátil daña los órganos (guía ESC 2024, apartado 1.2 de su material suplementario).

Cómo se ve en la consulta

La rigidez explica la hipertensión sistólica aislada (sistólica de 140 mmHg o más con diastólica por debajo de 90): más del 80% de los hipertensos de más de 60 años sin tratar la tienen (apartado 9.4.1). La rigidez se mide con la velocidad de la onda de pulso: más de 10 m/s entre carótida y femoral es lesión de órgano (figura 12 de la guía). Una diferencia de sistólica de más de 10 mmHg entre los dos brazos se asocia a más riesgo cardiovascular y puede indicar una estenosis arterial.

Dónde actúa el tratamiento

• Calcioantagonistas dihidropiridínicosimpiden la entrada de calcio en el músculo liso de los vasos y relajan las arteriolas: bajan la resistencia periférica total (ficha técnica de amlodipino, apartado 5.1)
• Aprocitentánbloquea los dos receptores de la endotelina, el A y el B. En el estudio PRECISION (hipertensión resistente, con tres fármacos de base) bajó la sistólica en consulta 3,8 y 3,7 mmHg más que el placebo a las 4 semanas, y la de 24 horas 4,2 y 5,9 mmHg; su efecto adverso más frecuente fue el edema o la retención de líquidos (9% y 18%, frente a 2%). Está autorizado en la Unión Europea desde el 27/06/2024 para la hipertensión resistente, y no se usa en el embarazo, en la mujer que puede quedarse embarazada sin un método anticonceptivo fiable, en la lactancia ni con insuficiencia hepática grave (Agencia Europea del Medicamento); no figura en CIMA a 25/10/2026

• IIbBConsiderar la velocidad de la onda de pulso en la presión elevada o la hipertensión cuando pueda cambiar el manejo.
• IBMedir la presión en los dos brazos al menos en la primera visita, porque una diferencia de sistólica de más de 10 mmHg se asocia a más riesgo cardiovascular y puede indicar una estenosis arterial.

Para profundizar

• Artículo · 09/04/2026Hipertensión en el paciente mayor: objetivos, fármacos y cuándo desprescribir antihipertensivos
• Artículo · 27/02/2026Hipertensión en los más ancianos: manejo según el modelo geriátrico de las 4 M
• Estudio · 2022PRECISION: aprocitentán en la hipertensión resistente (Lancet)
• En este ESPACIOC6 · El paciente mayor y frágil, y las demás situaciones especiales

Qué pasa

La presión alta mantenida cambia la estructura y la función del corazón, el cerebro, el riñón, los ojos y las arterias, con la macrocirculación y la microcirculación de los órganos de baja resistencia, como el cerebro y el riñón. La guía llama lesión de órgano mediada por la hipertensión a esas complicaciones subclínicas, que indican un riesgo alto de episodios clínicos y, sin tratamiento, pueden progresar hasta la enfermedad cardiovascular manifiesta. Su perfil puede ser distinto en mujeres y hombres: la hipertrofia ventricular izquierda y la dilatación auricular son más frecuentes en las mujeres (guía ESC 2024, apartado 4 y figura 2).

Cómo se ve en la consulta

En el riñón, un filtrado por debajo de 60 mL/min/1,73 m² o una albuminuria de 30 mg/g o más; en el corazón, la hipertrofia en el ECG (por ejemplo, Sokolow-Lyon de más de 35 mm) o en el ecocardiograma; en las arterias, la placa carotídea o femoral, la velocidad de la onda de pulso o el calcio coronario de más de 100 unidades Agatston (figura 12). La lesión de órgano cuenta como riesgo aumentado a la hora de decidir el tratamiento de la presión elevada.

Dónde actúa el tratamiento

• Lo que la frenabajar la presión: el objetivo y cómo llegar a él, en C4 y en G1
• En cada órganola enfermedad renal crónica, la insuficiencia cardiaca y el ictus previo tienen su tratamiento, en C6

• IAMedir la creatinina, el filtrado glomerular estimado y el cociente albúmina/creatinina en orina en todos los hipertensos.
• IBUn ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes con hipertensión.
• IBUsar un enfoque basado en el riesgo: la enfermedad renal crónica moderada o grave, la enfermedad cardiovascular establecida, la lesión de órgano mediada por la hipertensión, la diabetes o la hipercolesterolemia familiar suponen un riesgo aumentado.

Para profundizar

• Artículo · 14/04/2022La hipertensión de bata blanca: ¿impacta en la mortalidad, el desarrollo de hipertensión o la lesión de órgano diana?
• Artículo · 11/09/2023Tratamiento de la hipertensión arterial en la enfermedad renal crónica
• En este ESPACIOH5 · La lesión de órgano mediada por la hipertensión y los demás términos