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ESPACIO Hipertensión arterial

Mapa de los estudios clínicos de la hipertensión arterial

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G
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Guías y evidencia

Lo que recomiendan las guías y lo que demuestran los estudios, separando siempre lo aprobado de lo que se investiga.

G2

Los estudios que han cambiado la práctica, en orden cronológico. Cada uno con su ficha: diseño, población, variable principal, resultado y comentario de un experto.

Los que contaron infartos, ictus y muertes

0,75Objetivo de sistólica · SPRINTHR de infarto u otro síndrome coronario agudo, ictus, insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular0,50,7511,52Menos de 120 frente a menos de 140 mmHg, en 9.361 personas con riesgo aumentado y sin diabetes.0,74De 60 a 80 años · STEPHR de ictus, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca, revascularización, fibrilación auricular o muerte cardiovascular0,50,7511,52De 110 a menos de 130 frente a 130 a menos de 150 mmHg, en 8.511 hipertensos.0,80Qué combinación de dos fármacos · ACCOMPLISHHR de muerte cardiovascular, infarto, ictus, angina con ingreso, parada recuperada o revascularización0,50,7511,52IECA con calcioantagonista frente a IECA con tiazida, en 11.506 hipertensos de riesgo alto.0,95La hora de la toma · TIMEHR de muerte vascular o ingreso por infarto o ictus0,50,7511,52Todos los antihipertensivos por la noche frente a por la mañana, en 21.104 hipertensos: sin diferencia.1,04Qué diurético · DCPHR de infarto, ictus, insuficiencia cardiaca con ingreso, revascularización urgente o muerte no oncológica0,50,7511,52Clortalidona frente a hidroclorotiazida, en 13.523 mayores de 65 años: sin diferencia.0,86La sal · SSaSSRazón de tasas de ictus0,50,7511,52Sustituto de la sal con potasio frente a la sal común, en 20.995 personas de la China rural.

Los que midieron cuánto baja la presión

−8,7El cuarto fármaco · PATHWAY-2mmHg de sistólica domiciliaria, espironolactona frente a placebo−15−10−50+5En 335 pacientes con hipertensión resistente; también bajó más que el bisoprolol y la doxazosina.−6,7Inhibidores de la aldosterona sintasa · Metaanálisis de 8 estudiosmmHg de sistólica frente a placebo (ICr 95%)−15−10−50+5Ocho estudios y 3.369 participantes; con más hiperpotasemia, hiponatremia e hipotensión.−4,5Denervación renal · RADIANCE-HTN TRIOmmHg de sistólica diurna en la MAPA, mediana frente al procedimiento simulado−15−10−50+5Por ultrasonidos, en 136 pacientes resistentes a un comprimido de tres fármacos.

El estudio que respondió cada pregunta. Arriba, el cociente de riesgo (la razón de tasas en SSaSS) con su intervalo de confianza del 95% sobre un eje en torno a 1, en escala logarítmica; abajo, la diferencia de la sistólica en mmHg con su intervalo, en torno a 0. A la izquierda de la línea discontinua, a favor de la primera opción de cada tarjeta; en verde, si el intervalo queda entero a ese lado. Cada estudio con su población y su forma de medir: las cifras no se comparan entre sí. Los 51 estudios y metaanálisis, en la página.

49 estudios aleatorizados y 2 metaanálisis de la hipertensión arterial, ordenados por la pregunta que respondieron: a qué cifra bajar la presión, cómo tratar a la persona mayor y a la frágil, con qué fármacos empezar y cómo combinarlos, a qué hora tomarlos, qué diurético usar, la sal, la hipertensión resistente, los fármacos nuevos y la denervación renal. Al pulsar cada estudio se abre qué preguntó, qué encontró y qué cambió en la consulta, con la clase y el nivel de evidencia de la guía ESC 2024 cuando lo recoge. Cada estudio se cuenta con su nomenclatura; la de hoy, al final. Los registros y la vida real, en G3 · Vida real y registros españoles, sin compararlos con estos estudios.

A qué cifra bajar la presión

Los estudios que compararon dos objetivos de sistólica en adultos con riesgo cardiovascular aumentado, con diabetes o tras un ictus, el metaanálisis de los datos individuales de 48 estudios y un estudio de cómo organizar el control (CRHCP). La guía ESC 2024 recomienda una sistólica en tratamiento de 120 a 129 mmHg en la mayoría de los adultos, si se tolera (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si buscar una sistólica normal, de menos de 120 mmHg, reducía los episodios cardiovasculares mayores en la diabetes tipo 2 con riesgo alto, frente al objetivo de menos de 140 mmHg. Seguimiento medio de 4,7 años.

Qué encontró

Al año, la sistólica media era de 119,3 mmHg con el objetivo intensivo y de 133,5 mmHg con el estándar. El objetivo principal se dio en el 1,87% al año frente al 2,09% (HR 0,88; IC 95% 0,73-1,06), y la mortalidad total, en el 1,28% frente al 1,19% (HR 1,07; 0,85-1,35). El ictus, variable secundaria fijada de antemano, fue menos frecuente con el objetivo intensivo (0,32% frente a 0,53% al año; HR 0,59; 0,39-0,89). Los efectos adversos graves atribuidos al tratamiento, en el 3,3% frente al 1,3%.

Qué cambió en la consulta

El objetivo principal no se redujo. La guía ESC 2024 recuerda que el ictus sí bajó y que el seguimiento ampliado de ACCORD y los análisis de su grupo con el control estándar de la glucemia van en la línea de SPRINT, STEP y ESPRIT; no ve motivos para un objetivo distinto en la diabetes y recomienda en ella una sistólica de 120 a 129 mmHg, si se tolera (clase I, nivel de evidencia A). BPROAD, en este mismo tema, repitió la pregunta en la diabetes tipo 2.

Qué se preguntó

Qué objetivo de presión sistólica prevenía mejor un nuevo ictus tras un infarto lacunar sintomático reciente, definido por resonancia magnética. Abierto, con centros de Norteamérica, Latinoamérica y España. Seguimiento medio de 3,7 años.

Qué encontró

Al año, la sistólica media era de 127 mmHg con el objetivo bajo y de 138 mmHg con el alto. Con el objetivo bajo, reducciones no significativas de cualquier ictus (HR 0,81; IC 95% 0,64-1,03), del ictus incapacitante o mortal (0,81; 0,53-1,23) y del infarto o la muerte vascular (0,84; 0,68-1,04); la hemorragia intracerebral bajó (HR 0,37; 0,15-0,95). Los efectos adversos graves del tratamiento fueron infrecuentes.

Qué cambió en la consulta

Sus autores concluyeron que, tras un ictus lacunar reciente, un objetivo de menos de 130 mmHg probablemente es beneficioso. Tras un ictus o un AIT, con la presión confirmada en 130/80 mmHg o más, la guía ESC 2024 recomienda una sistólica de 120 a 129 mmHg, si se tolera (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Qué objetivo de presión sistólica reducía más la morbimortalidad cardiovascular en personas sin diabetes, con 130 mmHg o más y riesgo cardiovascular aumentado: menos de 120 mmHg (tratamiento intensivo) o menos de 140 mmHg (estándar). No incluyó a pacientes con ictus previo.

Qué encontró

Al año, la sistólica media era de 121,4 mmHg en el grupo intensivo y de 136,2 mmHg en el estándar. Se paró antes de tiempo, a una mediana de 3,26 años, porque el objetivo principal era menos frecuente con el tratamiento intensivo (1,65% frente a 2,19% al año; HR 0,75; IC 95% 0,64-0,89), y también la mortalidad total (HR 0,73; 0,60-0,90). Hubo más efectos adversos graves de hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas y daño o insuficiencia renal aguda, pero no más caídas con lesión. En el informe final, con todos los episodios adjudicados (mediana de 3,33 años), HR 0,73 (0,63-0,86) para el objetivo principal y 0,75 (0,61-0,92) para la mortalidad.

Qué cambió en la consulta

Con STEP y ESPRIT, está detrás del objetivo de la guía ESC 2024: una sistólica en tratamiento de 120 a 129 mmHg en la mayoría de los adultos, si se tolera (clase I, nivel de evidencia A), y, si no se tolera, tan baja como sea razonablemente posible (clase I, nivel de evidencia A). La guía recoge también que los mayores de 75 años de la población general que habrían cumplido sus criterios tuvieron casi cinco veces más caídas con lesión y síncopes que su grupo estándar, y que sus resultados pueden no trasladarse por completo a las personas mayores de la práctica habitual. La fe de erratas de 2017 corrigió el riesgo de Framingham de partida (del 15% o más en el 76,0% y el 75,7% de los dos grupos), no los resultados.

Qué se preguntó

Si bajar la presión servía en personas de riesgo intermedio, sin enfermedad cardiovascular y con la presión de partida no siempre alta (media de 138,1/81,9 mmHg). Es la comparación de la presión de un diseño factorial de dos por dos; la otra comparaba una estatina con placebo. Mediana de seguimiento de 5,6 años.

Qué encontró

La presión bajó 6,0/3,0 mmHg más con el tratamiento activo. El primer objetivo coprincipal se dio en el 4,1% frente al 4,4% (HR 0,93; IC 95% 0,79-1,10), y el segundo, que sumaba la parada recuperada, la insuficiencia cardiaca y la revascularización, en el 4,9% frente al 5,2% (HR 0,95; 0,81-1,11). En el tercio con la sistólica más alta (más de 143,5 mmHg), el tratamiento activo redujo los dos; en los tercios medio e inferior, el efecto fue neutro.

Qué cambió en la consulta

Sin enfermedad cardiovascular y con riesgo intermedio, el beneficio solo se vio en el tercio con la sistólica más alta. La guía ESC 2024 decide el tratamiento de la presión arterial elevada (120-139/70-89 mmHg) según el riesgo (clase I, nivel de evidencia B): se considera aumentado con un SCORE2 o un SCORE2-OP del 10% o más, a cualquier edad (clase I, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si bajar la presión con fármacos protege igual con enfermedad cardiovascular previa y sin ella, y también con cifras normales o normales-altas. Datos individuales de 48 estudios aleatorizados reunidos por la colaboración BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration), en siete categorías de sistólica de partida, de menos de 120 a 170 mmHg o más. Es un metaanálisis, no un estudio nuevo.

Qué encontró

Con una mediana de 4,15 años, el 12,3% tuvo al menos un episodio cardiovascular mayor. Por cada 5 mmHg menos de sistólica, HR 0,91 (IC 95% 0,89-0,94) sin enfermedad cardiovascular previa y 0,89 (0,86-0,92) con ella, sin diferencias fiables entre las categorías de presión de partida. El 19,8% de los que tenían enfermedad previa y el 8,0% de los que no la tenían partían de una sistólica de menos de 130 mmHg.

Qué cambió en la consulta

Según sus autores, bajar la sistólica 5 mmHg reduce los episodios cardiovasculares mayores en torno a un 10%, con enfermedad previa y sin ella, también con cifras que entonces no se trataban, y al paciente conviene explicarle el tratamiento por el riesgo que reduce más que por la cifra. La guía ESC 2024 llama presión arterial elevada a la de 120-139/70-89 mmHg y decide su tratamiento según el riesgo (clase I, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si un programa llevado por sanitarios comunitarios no médicos, supervisados por médicos de atención primaria, que empezaban y ajustaban los fármacos con un protocolo sencillo hasta un objetivo de menos de 130/80 mmHg, reducía los episodios cardiovasculares frente a la atención habitual. Aleatorizado por pueblos, 163 en cada grupo; 36 meses.

Qué encontró

A los 36 meses, la sistólica había bajado 23,1 mmHg más y la diastólica 9,9 mmHg más que con la atención habitual. El objetivo principal se dio en el 1,62% frente al 2,40% al año (HR 0,67; IC 95% 0,61-0,73), con menos infartos, ictus, insuficiencia cardiaca y muertes cardiovasculares, y menos muertes por cualquier causa (HR 0,85; 0,76-0,95); más hipotensión (1,75% frente a 0,89%). A los siete años, tres después de retirar los fármacos gratuitos o rebajados y los incentivos, la presión seguía en 138,8/80,7 frente a 152,3/86,1 mmHg y el objetivo principal, menos frecuente (HR 0,76; 0,72-0,81).

Qué cambió en la consulta

Lo que estudió es una forma de organizar el tratamiento: el control llevado por no médicos, con un protocolo, los fármacos y un objetivo de menos de 130/80 mmHg. El papel de la enfermería y de la farmacia, en D4 · La enfermería en la hipertensión arterial y en C8 · Adherencia y continuidad.

Qué se preguntó

Si un objetivo de menos de 120 mmHg, medido en la consulta con la técnica estándar, prevenía más episodios que uno de menos de 140 mmHg en hipertensos de riesgo alto, incluidos los que tenían diabetes (4.359) o un ictus previo (3.022), dos grupos sobre los que había dudas. Abierto, con los episodios evaluados a ciegas; 116 hospitales y comunidades de China.

Qué encontró

La sistólica media durante el seguimiento fue de 119,1 mmHg con el objetivo intensivo y de 134,8 mmHg con el estándar. A una mediana de 3,4 años, el objetivo principal se dio en el 9,7% frente al 11,1% (HR 0,88; IC 95% 0,78-0,99), sin diferencias según la diabetes, sus años de evolución o el ictus previo. Más síncopes graves con el objetivo intensivo (0,4% frente a 0,1%; HR 3,00; 1,35-6,68); sin diferencias en la hipotensión, las alteraciones electrolíticas, las caídas con lesión ni el daño renal agudo graves.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 lo cita con SPRINT y STEP en el apartado de la diabetes, donde recomienda una sistólica de 120 a 129 mmHg, si se tolera (clase I, nivel de evidencia A); tras un ictus o un AIT, el mismo objetivo (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

La pregunta de ACCORD BP en la diabetes tipo 2, con otra población: si un objetivo de menos de 120 mmHg reducía los episodios cardiovasculares frente a uno de menos de 140 mmHg, durante un máximo de 5 años. 145 centros de China; el 45,3%, mujeres.

Qué encontró

Al año, la sistólica media era de 121,6 mmHg con el objetivo intensivo y de 133,2 mmHg con el estándar. A una mediana de 4,2 años, el objetivo principal se dio en 1,65 frente a 2,09 por 100 personas-año (HR 0,79; IC 95% 0,69-0,90). Los efectos adversos graves fueron parecidos; la hipotensión sintomática y la hiperpotasemia, más frecuentes con el objetivo intensivo.

Qué cambió en la consulta

Es posterior a la guía ESC 2024, que ya recomendaba en la diabetes una sistólica de 120 a 129 mmHg, si se tolera (clase I, nivel de evidencia A), porque no veía motivos para un objetivo distinto del de las personas sin diabetes.

La persona mayor y la frágil

Tratar desde los 80 años (HYVET), el objetivo de la presión de 24 horas desde los 75 (INFINITY), el objetivo en la consulta de los 60 a los 80 (STEP) y retirar fármacos en las residencias (RETREAT-FRAIL). La hora de la toma en los mayores frágiles (BedMed-Frail), en su propio tema. Por debajo de los 85 años y sin fragilidad moderada o grave, la guía ESC 2024 recomienda tratar como a los más jóvenes, si se tolera (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si tratar la hipertensión a partir de los 80 años era beneficioso, cuando se temía que pudiera reducir los ictus a costa de aumentar la mortalidad. Objetivo de 150/80 mmHg; doble ciego; Europa, China, Australasia y Túnez. Edad media de 83,6 años; el 11,8%, con enfermedad cardiovascular previa.

Qué encontró

A los 2 años, la presión sentado era 15,0/6,1 mmHg más baja con el tratamiento activo. Con una mediana de 1,8 años, ictus mortal o no mortal, un 30% menos (IC 95% −1 a 51; p = 0,06); muerte por ictus, un 39% menos (1 a 62); muerte por cualquier causa, un 21% menos (4 a 35; p = 0,02); muerte cardiovascular, un 23% menos (−1 a 40), e insuficiencia cardiaca, un 64% menos (42 a 78). Menos efectos adversos graves con el tratamiento activo (358 frente a 448).

Qué cambió en la consulta

Es el estudio de tratar la hipertensión desde los 80 años. La guía ESC 2024 recomienda mantener el tratamiento de por vida, también después de los 85 años, si se tolera bien (clase I, nivel de evidencia A); con 85 años o más o con hipotensión ortostática sintomática, deben considerarse objetivos más laxos y a la medida, por ejemplo menos de 140 mmHg (clase IIa, nivel de evidencia C), y pueden considerarse con fragilidad moderada o grave o con una esperanza de vida limitada (clase IIb, nivel de evidencia C).

Qué se preguntó

Si un objetivo intensivo de la presión de 24 horas en la MAPA, de 130 mmHg o menos, frente al estándar, de 145 mmHg o menos, cambiaba la movilidad, la progresión de la enfermedad de la sustancia blanca y la función cognitiva en personas mayores. Edad media de 80,5 años; el 54%, mujeres.

Qué encontró

Con los objetivos alcanzados, a los 3-4 meses, la sistólica de 24 horas era de 127,7 mmHg con el objetivo intensivo y de 144,0 mmHg con el estándar. A los 3 años, la velocidad de la marcha no cambió de forma distinta y las lesiones de la sustancia blanca crecieron menos con el objetivo intensivo (0,29% frente a 0,48%; p = 0,03); la función cognitiva, sin diferencias. Más episodios cardiovasculares mayores con el objetivo estándar (17 frente a 4 pacientes; p = 0,01); las caídas y los síncopes, parecidos.

Qué cambió en la consulta

Es un estudio pequeño y el único de este mapa con el objetivo fijado en la MAPA. Por debajo de los 85 años y sin fragilidad moderada o grave, la guía ESC 2024 recomienda tratar como a los más jóvenes, si se tolera (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Qué objetivo de presión sistólica reducía más el riesgo cardiovascular en los hipertensos de 60 a 80 años: de 110 a menos de 130 mmHg (intensivo) o de 130 a menos de 150 mmHg (estándar).

Qué encontró

Al año, la sistólica media era de 127,5 mmHg con el objetivo intensivo y de 135,3 mmHg con el estándar. A una mediana de 3,34 años, el objetivo principal se dio en el 3,5% frente al 4,6% (HR 0,74; IC 95% 0,60-0,92): ictus, HR 0,67 (0,47-0,97); síndrome coronario agudo, 0,67 (0,47-0,94); insuficiencia cardiaca aguda, 0,27 (0,08-0,98). La seguridad y los resultados renales no difirieron, salvo más hipotensión con el objetivo intensivo.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 lo cita con SPRINT: muchos de sus pacientes tenían hipertensión sistólica aislada (STEP entró con 146/82 mmHg de media, y SPRINT, con 140/78), y los dos confirman que objetivos de sistólica más bajos que los de 160 o 150 mmHg de los primeros estudios reducen los episodios. Por debajo de los 85 años y sin fragilidad moderada o grave, recomienda tratar como a los más jóvenes (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si retirar antihipertensivos de forma progresiva, con un protocolo, reducía la mortalidad en residentes frágiles de residencias de Francia que tomaban más de uno y tenían la sistólica por debajo de 130 mmHg. Seguimiento previsto de hasta 4 años.

Qué encontró

El número de antihipertensivos pasó de 2,6 a 1,5 con la retirada y de 2,5 a 2,0 con la atención habitual, y la sistólica fue 4,1 mmHg más alta con la retirada (IC 95% 1,9-5,7). Murió el 61,7% con la retirada y el 60,2% con la atención habitual (HR ajustado 1,02; IC 95% 0,86-1,21), sin diferencias aparentes en los efectos adversos.

Qué cambió en la consulta

Retirar fármacos no cambió la mortalidad en esta población. La guía ESC 2024 dice que, si la presión baja a medida que avanza la fragilidad, puede considerarse retirar los antihipertensivos y otros fármacos que la bajan, como los sedantes y los alfabloqueantes de la próstata (clase IIb, nivel de evidencia C).

Con qué fármacos empezar y cómo combinarlos

Las familias como primer escalón (ALLHAT), dos pautas de dos fármacos frente a frente (ASCOT-BPLA y ACCOMPLISH), el doble bloqueo del sistema renina-angiotensina (ONTARGET) y las combinaciones de tres o cuatro fármacos a dosis bajas en un solo comprimido (QUARTET y los dos de GMRx2). La guía ESC 2024 recomienda empezar con dos fármacos en la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada (clase I, nivel de evidencia B), en un solo comprimido (clase I, nivel de evidencia B), y pasar a tres si no se controla (clase I, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si empezar con un calcioantagonista (amlodipino 2,5-10 mg) o con un IECA (lisinopril 10-40 mg) reducía la cardiopatía coronaria y otros episodios cardiovasculares frente a empezar con un diurético (clortalidona 12,5-25 mg). Doble ciego; 623 centros de Norteamérica; seguimiento medio de 4,9 años.

Qué encontró

El objetivo principal no difirió: RR 0,98 (IC 95% 0,90-1,07) con amlodipino y 0,99 (0,91-1,08) con lisinopril, frente a clortalidona; tampoco la mortalidad total. Con amlodipino, más insuficiencia cardiaca a 6 años (10,2% frente a 7,7%; RR 1,38; 1,25-1,52). Con lisinopril, más enfermedad cardiovascular combinada (RR 1,10; 1,05-1,16), más ictus (1,15; 1,02-1,30) y más insuficiencia cardiaca (1,19; 1,07-1,31). A los 5 años, la sistólica era 0,8 mmHg más alta con amlodipino y 2 mmHg más alta con lisinopril.

Qué cambió en la consulta

Sus autores concluyeron que los diuréticos de tipo tiazídico debían preferirse para empezar. La guía ESC 2024 pone como tratamientos de primera línea, en el mismo plano, a los IECA, los ARA-II, los calcioantagonistas dihidropiridínicos y los diuréticos tiazídicos y análogos, como clortalidona e indapamida (clase I, nivel de evidencia A); y recuerda que el grupo de doxazosina de ALLHAT se paró antes por falta de beneficio.

Qué se preguntó

Si una pauta basada en amlodipino, añadiendo perindopril, prevenía más infartos y muertes coronarias que otra basada en atenolol, añadiendo un diurético tiazídico. Se paró antes de tiempo, a una mediana de 5,5 años.

Qué encontró

El objetivo principal no difirió de forma significativa (429 frente a 474 pacientes; HR 0,90; IC 95% 0,79-1,02). Con la pauta de amlodipino, menos ictus (HR 0,77; 0,66-0,89), menos episodios y procedimientos cardiovasculares (0,84; 0,78-0,90), menos mortalidad total (0,89; 0,81-0,99) y menos diabetes nueva (0,70; 0,63-0,78).

Qué cambió en la consulta

Sus autores apuntaron que la diferencia podía no explicarse solo por una presión mejor controlada. La guía ESC 2024 recomienda combinar los betabloqueantes con las otras familias cuando hay otra indicación para ellos, como la angina, el infarto previo, la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida o el control de la frecuencia (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si un ARA-II (telmisartán 80 mg) era equivalente a un IECA (ramipril 10 mg) y si los dos juntos añadían beneficio. Doble ciego; mediana de 56 meses. No era un estudio de hipertensos: se cuenta aquí por lo que mostró del doble bloqueo del sistema renina-angiotensina.

Qué encontró

El objetivo principal se dio en el 16,5% con ramipril, en el 16,7% con telmisartán (RR 1,01; IC 95% 0,94-1,09) y en el 16,3% con los dos (RR 0,99; 0,92-1,07). Con los dos juntos, la presión bajó 2,4/1,4 mmHg más que con ramipril, pero hubo más síntomas de hipotensión (4,8% frente a 1,7%), más síncopes (0,3% frente a 0,2%) y más disfunción renal (13,5% frente a 10,2%). Con telmisartán, menos tos (1,1% frente a 4,2%) y menos angioedema (0,1% frente a 0,3%) que con ramipril.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 no recomienda combinar dos bloqueantes del sistema renina-angiotensina, un IECA con un ARA-II (clase III, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Qué combinación inicial de dos fármacos prevenía más episodios cardiovasculares: un IECA con un calcioantagonista dihidropiridínico o un IECA con un diurético tiazídico. Doble ciego; se paró antes de tiempo, a una media de 36 meses.

Qué encontró

Con presiones casi iguales tras ajustar las dosis (131,6/73,3 y 132,5/74,4 mmHg), el objetivo principal se dio en el 9,6% con benazepril y amlodipino y en el 11,8% con benazepril e hidroclorotiazida: una reducción absoluta del 2,2% (HR 0,80; IC 95% 0,72-0,90). Muerte cardiovascular, infarto o ictus no mortales, HR 0,79 (0,67-0,92).

Qué cambió en la consulta

Es el estudio de episodios que comparó dos combinaciones de dos fármacos. La guía ESC 2024 recomienda empezar con dos fármacos en la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada, de preferencia un bloqueante del sistema renina-angiotensina con un calcioantagonista dihidropiridínico o con un diurético (clase I, nivel de evidencia B), en un solo comprimido (clase I, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si empezar con un comprimido con cuatro fármacos a un cuarto de dosis (irbesartán 37,5 mg, amlodipino 1,25 mg, indapamida 0,625 mg y bisoprolol 2,5 mg) controlaba mejor la presión que empezar con un solo fármaco a la dosis estándar. En los dos grupos se podían añadir fármacos, empezando por amlodipino 5 mg. Doble ciego.

Qué encontró

A las 12 semanas, la sistólica en la consulta sin observador fue 6,9 mmHg más baja con el comprimido de cuatro (IC 95% 4,9-8,9), y la presión estaba controlada (menos de 140/90 mmHg en la consulta estándar) en el 76% frente al 58% (RR 1,30; 1,15-1,47), aunque al 40% del grupo de un fármaco y al 15% del otro se le habían añadido otros. A las 52 semanas, en los 417 que siguieron, 7,7 mmHg menos y control del 81% frente al 62%. Las retiradas por efectos adversos no difirieron (4,0% frente a 2,4%).

Qué cambió en la consulta

Midió la presión, no los episodios. La guía ESC 2024 lo cita al explicar que combinar fármacos de familias distintas baja más la presión que subir la dosis de uno, y recomienda empezar con la combinación en la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada (clase I, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si un comprimido con tres fármacos a dosis bajas, en dos dosis (un cuarto: telmisartán 10 mg, amlodipino 1,25 mg e indapamida 0,625 mg; la mitad: 20 mg, 2,5 mg y 1,25 mg), bajaba la presión frente a placebo como primer tratamiento. Tras dos semanas sin fármacos, entraron con una sistólica domiciliaria de 130 a 154 mmHg. Doble ciego.

Qué encontró

A las 4 semanas, la sistólica domiciliaria fue 7,3 mmHg más baja con un cuarto de dosis (IC 95% 4,5-10,2) y 8,2 mmHg con la mitad (5,2-11,3) que con placebo; la de la consulta, 8,0/4,0 y 9,5/4,9 mmHg. Control en la consulta (menos de 140/90 mmHg), 37% con placebo, 65% y 70%. Lo dejaron por efectos adversos 1 (1,6%), ninguno y 6 (5,1%); sodio o potasio fuera de lo normal, el 6,3%, el 10,6% y el 10,1%, sin ningún sodio por debajo de 130 mmol/L ni potasio por encima de 6,0 mmol/L.

Qué cambió en la consulta

Midió la presión durante 4 semanas. Cómo se empieza y cómo se escala el tratamiento, en C4 · Manejo práctico del tratamiento antihipertensivo.

Qué se preguntó

Qué aporta cada uno de los tres fármacos del comprimido: tras 4 semanas con la mitad de dosis, se comparó el comprimido de tres con cada combinación de dos de sus componentes, a mitad de dosis y doblándola en la semana 6. Doble ciego.

Qué encontró

A las 12 semanas, la sistólica domiciliaria media fue de 126 mmHg con el comprimido de tres, más baja que con cada pareja: 2,5 mmHg (IC 95% 1,3-3,7) frente a telmisartán con indapamida, 5,4 (4,1-6,8) frente a telmisartán con amlodipino y 4,4 (3,1-5,8) frente a amlodipino con indapamida; en la consulta, de 4,3/3,5 a 6,3/4,5 mmHg. Control en la consulta (menos de 140/90 mmHg), 74% frente a 53%-61%. Lo dejaron por efectos adversos el 2% frente al 1%, sin diferencias significativas.

Qué cambió en la consulta

Si no se controla con dos fármacos, la guía ESC 2024 recomienda pasar a tres, habitualmente un bloqueante del sistema renina-angiotensina, un calcioantagonista dihidropiridínico y un diurético tiazídico o análogo, de preferencia en un solo comprimido (clase I, nivel de evidencia B).

La hora de la toma

Tres estudios pragmáticos compararon tomar los antihipertensivos al acostarse o por la mañana, con los episodios cardiovasculares como objetivo: en la población general, en atención primaria y en centros de cuidados. Según la guía ESC 2024, los datos actuales no muestran beneficio de elegir la hora del día, y recomienda tomarlos a la hora más cómoda para el paciente (clase I, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si tomar todos los antihipertensivos habituales por la noche (de 20:00 a 00:00) reducía los episodios cardiovasculares mayores frente a tomarlos por la mañana (de 06:00 a 10:00). Pragmático y descentralizado, abierto, con los episodios adjudicados a ciegas.

Qué encontró

Con una mediana de 5,2 años, el objetivo principal se dio en el 3,4% con la toma nocturna y en el 3,7% con la de la mañana (0,69 frente a 0,72 por 100 pacientes-año; HR 0,95; IC 95% 0,83-1,10), sin problemas de seguridad. Dejaron todo el seguimiento el 5,0% y el 3,0%.

Qué cambió en la consulta

Según sus autores, el paciente puede tomar sus antihipertensivos a la hora que le resulte cómoda y le dé menos efectos no deseados. La guía ESC 2024 lo cita para decir que la hora de la toma no cambia los episodios cardiovasculares mayores y recomienda tomarlos a la hora más cómoda para el paciente, para crear una rutina que mejore la adherencia (clase I, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si tomar al acostarse los antihipertensivos de una vez al día reducía el riesgo cardiovascular frente a tomarlos por la mañana, y si aumentaba el glaucoma, las caídas o el deterioro cognitivo. Pragmático y abierto, con los episodios evaluados a ciegas; 436 médicos de atención primaria de cinco provincias.

Qué encontró

Con una mediana de 4,6 años, 2,3 frente a 2,4 episodios por 100 pacientes-año (HR ajustado 0,96; IC 95% 0,77-1,19), sin diferencias en cada componente, en las hospitalizaciones ni en la seguridad: caídas y fracturas, glaucoma nuevo y deterioro cognitivo a los 18 meses.

Qué cambió en la consulta

Según sus autores, la hora de la toma no cambió los beneficios ni los riesgos del tratamiento y debería decidirla el paciente. Es posterior a la guía ESC 2024, que ya recomendaba la hora más cómoda para el paciente (clase I, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

La pregunta de BedMed en mayores frágiles, en quienes los beneficios y los riesgos pueden ser otros: la muerte y los episodios cardiovasculares mayores, y los efectos isquémicos o por hipotensión. Pragmático y abierto; 13 centros de cuidados continuados.

Qué encontró

Con una mediana de 415 días, 29,4 frente a 31,5 episodios por 100 pacientes-año (HR ajustado 0,88; IC 95% 0,71-1,11); el 91,6% de los episodios fueron muertes. Con la toma al acostarse, menos hospitalizaciones y visitas a urgencias no programadas (22,6 frente a 30,0 por 100 pacientes-año; HR 0,74; 0,57-0,96); los demás resultados, caídas y fracturas incluidas, sin diferencias.

Qué cambió en la consulta

Según sus autores, en mayores frágiles la hora de la toma influyó poco o nada en los beneficios y los riesgos del tratamiento.

Qué diurético

Clortalidona en la enfermedad renal crónica avanzada (CLICK) y frente a hidroclorotiazida en mayores (DCP). ALLHAT, que usó clortalidona como primer escalón, está con las combinaciones. La guía ESC 2024 incluye entre los fármacos de primera línea los diuréticos tiazídicos y análogos, como clortalidona e indapamida (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si un diurético tiazídico servía para la hipertensión en la enfermedad renal crónica avanzada, donde había pocos datos. Filtrado medio de 23,2 mL/min/1,73 m²; el 76%, con diabetes, y el 60%, con diuréticos del asa; 3,4 antihipertensivos de media.

Qué encontró

A las 12 semanas, la sistólica de 24 horas bajó 11,0 mmHg con clortalidona y 0,5 mmHg con placebo: 10,5 mmHg de diferencia (IC 95% 6,4-14,6). El cociente albúmina/creatinina en orina bajó 50 puntos porcentuales más (37-60). Más hipopotasemia, subidas reversibles de la creatinina, hiperglucemia, mareo e hiperuricemia con clortalidona.

Qué cambió en la consulta

Midió la presión durante 12 semanas, no los episodios. La hipertensión en la enfermedad renal crónica, en C6 · Situaciones especiales en la hipertensión arterial.

Qué se preguntó

Si cambiar a clortalidona prevenía más episodios cardiovasculares que seguir con hidroclorotiazida, a las dosis habituales en la práctica (el 94,5% tomaba hidroclorotiazida 25 mg). Pragmático; edad media de 72 años y sistólica media de partida de 139 mmHg. Es el Diuretic Comparison Project.

Qué encontró

Con una mediana de 2,4 años, el objetivo principal se dio en el 10,4% con clortalidona y en el 10,0% con hidroclorotiazida (HR 1,04; IC 95% 0,94-1,16), sin diferencias en ninguno de sus componentes. Hipopotasemia, 6,0% frente a 4,4% (p < 0,001).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 recoge que este estudio, que probablemente incluyó a una parte importante de pacientes con hipertensión resistente, no encontró diferencias en la sistólica ni en los episodios entre los dos diuréticos; que en el subgrupo con enfermedad cardiovascular previa hubo una tendencia marcada a favor de la clortalidona, y que la hipopotasemia fue más frecuente con ella. Las diferencias entre los diuréticos, en C5 · Diferencias entre los fármacos antihipertensivos.

La sal

Lo que baja la presión al reducir el sodio (DASH-Sodium) y lo que cambia en los episodios un sustituto de la sal enriquecido en potasio (SSaSS). La guía ESC 2024 recomienda limitar el sodio a unos 2 g al día, unos 5 g de sal (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Cuánto baja la presión al reducir el sodio de la dieta, con una dieta rica en verduras, frutas y lácteos desnatados (la dieta DASH) o con la dieta habitual de Estados Unidos. Cada participante comió, durante 30 días seguidos cada vez y en orden aleatorio, con sodio alto, intermedio y bajo.

Qué encontró

Pasar del sodio alto al intermedio bajó la sistólica 2,1 mmHg con la dieta habitual y 1,3 mmHg con la DASH; del intermedio al bajo, otros 4,6 y 1,7 mmHg. El efecto se vio con hipertensión y sin ella, en personas de raza negra y de otras razas y en mujeres y hombres. Frente a la dieta habitual con sodio alto, la DASH con sodio bajo dejó la sistólica 7,1 mmHg más baja sin hipertensión y 11,5 mmHg más baja con ella.

Qué cambió en la consulta

Midió la presión durante semanas, no los episodios. La guía ESC 2024 recomienda limitar el sodio a unos 2 g al día, unos 5 g de sal, en todos los adultos con presión arterial elevada o hipertensión (clase I, nivel de evidencia A). La sal y la dieta explicadas al paciente, en B2 · Material para entregar al paciente.

Qué se preguntó

Si cambiar la sal común por un sustituto con menos sodio y más potasio reducía el ictus, los episodios cardiovasculares y la mortalidad, y si aumentaba la hiperpotasemia. Abierto, aleatorizado por pueblos. Edad media de 65,4 años; el 72,6%, con un ictus previo, y el 88,4%, con hipertensión. Seguimiento medio de 4,74 años.

Qué encontró

Ictus, 29,14 frente a 33,65 por 1.000 personas-año (razón de tasas 0,86; IC 95% 0,77-0,96); episodios cardiovasculares mayores, 0,87 (0,80-0,94), y muerte por cualquier causa, 0,88 (0,82-0,95). Los efectos adversos graves atribuidos a la hiperpotasemia no aumentaron (3,35 frente a 3,30 por 1.000 personas-año; 1,04; 0,80-1,37).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 lo cita como el estudio que demostró que reducir el sodio con un sustituto enriquecido en potasio reduce la enfermedad cardiovascular. Sin enfermedad renal crónica moderada o avanzada y con mucha sal en la dieta, dice que debe considerarse aumentar el potasio de 0,5 a 1,0 g al día, por ejemplo con sal enriquecida en potasio (clase IIa, nivel de evidencia A), y vigilar el potasio en la enfermedad renal crónica o con fármacos que lo retienen (clase IIa, nivel de evidencia C).

La hipertensión resistente y el cuarto fármaco

Qué fármaco añadir cuando la presión no se controla con tres (PATHWAY-2, ReHOT y QUADRO), qué enseña PATHWAY-2 de la aldosterona y cómo mantener la espironolactona en la enfermedad renal crónica (AMBER). Ninguno midió episodios clínicos. La guía ESC 2024 dice que debe considerarse añadir espironolactona (clase IIa, nivel de evidencia B) y, si no es eficaz o no se tolera, eplerenona en su lugar, o un betabloqueante si no está ya indicado y, después, un fármaco de acción central, un alfabloqueante, hidralazina o un diurético ahorrador de potasio (clase IIa, nivel de evidencia B). La misma guía reserva la espironolactona para un filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más y un potasio de 4,5 mmol/L o menos, y recuerda que en torno al 6% de quienes la toman tiene dolor o aumento de las mamas; en ReHOT, con el cuarto fármaco, se controló en torno al 21%. En pacientes con la presión sin controlar pese a dos, tres o más fármacos se han estudiado los inhibidores de la aldosterona sintasa, que impiden que se forme la aldosterona: en el tema siguiente. La hipertensión resistente paso a paso, en B7 · La hipertensión resistente, paso a paso.

Qué se preguntó

Qué cuarto fármaco baja más la presión en la hipertensión resistente, con la hipótesis de que se debe sobre todo a la retención de sodio. Entraron con una sistólica en la consulta de 140 mmHg o más (135 con diabetes) y domiciliaria de 130 mmHg o más, pese a tres fármacos a dosis máximas toleradas durante al menos 3 meses. Doble ciego y cruzado: espironolactona de 25 a 50 mg, bisoprolol de 5 a 10 mg, doxazosina de liberación modificada de 4 a 8 mg y placebo, añadidos a sus fármacos, doblando la dosis a las 6 semanas. 12 centros de especialidad y 2 de atención primaria del Reino Unido.

Qué encontró

La espironolactona bajó la sistólica domiciliaria 8,70 mmHg más que el placebo (IC 95% 7,69-9,72), 4,26 mmHg más que la media de los otros dos fármacos, 4,03 más que la doxazosina y 4,48 más que el bisoprolol. Fue la que más la bajó con cualquier renina, y con más margen cuanto más baja estaba la renina. 230 pacientes completaron los cuatro ciclos; en 6 de los 285 que tomaron espironolactona, el potasio pasó una vez de 6,0 mmol/L.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 lo cita al recomendar que debe considerarse añadir espironolactona cuando la hipertensión resistente no se controla con los fármacos de primera línea (clase IIa, nivel de evidencia B): a dosis bajas, de 25 a 50 mg al día, y solo con un filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más y un potasio de 4,5 mmol/L o menos. Las condiciones de la guía y las de la ficha técnica, cada una con su nombre, en B7 · La hipertensión resistente, paso a paso.

Qué se preguntó

Por qué la espironolactona bajaba más la presión que los otros fármacos: si la aldosterona, la renina y su cociente predicen la respuesta y cuánto aldosteronismo hay (126 pacientes), qué pasa con el líquido torácico y las resistencias (226) y si la amilorida, de 10 a 20 mg, sirve igual (146, en una fase abierta de 6 a 12 semanas).

Qué encontró

El cociente aldosterona/renina y la renina predijeron cuánto bajaba la sistólica domiciliaria con la espironolactona. De 126 pacientes, 31 (25%; IC 95% 17-33) tenían una aldosterona inadecuadamente alta para su renina baja. Solo la espironolactona redujo el líquido torácico (un 6,8%). La amilorida 10 mg bajó la sistólica en la consulta 20,4 mmHg (IC 95% 18,3-22,5), y la espironolactona 25 mg, 18,3 mmHg (16,2-20,5); con la amilorida, el potasio pasó de 4,02 a 4,50 mmol/L.

Qué cambió en la consulta

Según sus autores, la hipertensión resistente suele ser un estado de retención de sal, probablemente por una secreción inadecuada de aldosterona, y la amilorida podría sustituir a la espironolactona. La guía ESC 2024 incluye los diuréticos ahorradores de potasio entre las alternativas si la espironolactona no es eficaz o no se tolera (clase IIa, nivel de evidencia B). La fe de erratas de 2018 corrigió la unidad del cociente aldosterona/renina, que es pmol/mU.

Qué se preguntó

Qué cuarto fármaco controla más la hipertensión resistente, espironolactona o clonidina, comprobando la adherencia con el recuento de comprimidos. Antes, 12 semanas con tres fármacos, uno de ellos diurético, sin control ni en la consulta ni en la MAPA. Aleatorizado y multicéntrico; 12 semanas más con el cuarto fármaco.

Qué encontró

Solo el 11,7% de los reclutados (187 de 1.597) cumplía los criterios de hipertensión resistente. El objetivo principal, el control en la consulta y en la MAPA, se alcanzó en el 20,5% con espironolactona y en el 20,8% con clonidina (RR 1,01; IC 95% 0,55-1,88); el control en la consulta, en el 33,3% frente al 29,3%, y en la MAPA, en el 44% frente al 46,2%. La espironolactona bajó más la presión sistólica y diastólica de 24 horas y la diastólica diurna.

Qué cambió en la consulta

Según sus autores, la espironolactona es preferible por su pauta más sencilla y porque bajó más las variables secundarias; con los dos, el control fue bajo, en torno al 21%. La guía ESC 2024 deja los fármacos de acción central para después de la espironolactona o la eplerenona y del betabloqueante (clase IIa, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si un quelante del potasio, el patirómero, permitía mantener la espironolactona en la enfermedad renal crónica, donde la hiperpotasemia la limita. Espironolactona desde 25 mg, añadida a sus fármacos, y patirómero o placebo a doble ciego; 62 centros de diez países.

Qué encontró

A las 12 semanas seguía con espironolactona el 86% con patirómero y el 66% con placebo (diferencia del 19,5%; IC 95% 10,0-29,0), con menos hiperpotasemia. Efectos adversos, la mayoría leves o moderados, en el 56% y en el 53%.

Qué cambió en la consulta

Midió cuántos podían seguir con la espironolactona, no los episodios. La hipertensión en la enfermedad renal crónica, en C6 · Situaciones especiales en la hipertensión arterial.

Qué se preguntó

Si un comprimido con cuatro fármacos a dosis plenas, el primero de este tipo, bajaba más la presión que seguir con tres en la hipertensión resistente. Fase 3, doble ciego y multicéntrico: 8 semanas con el comprimido de tres y, a los que no se controlaban, 8 semanas con uno u otro.

Qué encontró

A las 8 semanas, la sistólica en la consulta bajó 8 mmHg más con el comprimido de cuatro (IC 95% 4,09-11,99), y la de 24 horas, 8 mmHg más (4,11-10,95). Algún efecto adverso en el 11% y en el 8%, ninguno grave. La corrección de 2026 añadió el protocolo y el plan estadístico al suplemento y cambió «hipertensión ortostática» por «hipotensión ortostática» en la tabla 3.

Qué cambió en la consulta

Es posterior a la guía ESC 2024 y midió la presión durante 8 semanas. La guía recomienda los comprimidos combinados en la hipertensión resistente para reducir el número de comprimidos y mejorar la adherencia, y el betabloqueante como alternativa si la espironolactona no es eficaz o no se tolera (clase IIa, nivel de evidencia B).

Los fármacos nuevos, de los inhibidores de la aldosterona sintasa a aprocitentán y zilebesirán

Los tres inhibidores de la aldosterona sintasa, por orden alfabético (baxdrostat, lorundrostat y vicadrostat), impiden que se forme la aldosterona; aprocitentán bloquea los receptores de la endotelina, y zilebesirán reduce la síntesis de angiotensinógeno en el hígado. Sus estudios publicados miden la presión o la albuminuria: ninguno ha medido todavía los episodios cardiovasculares, y los de moléculas distintas no se comparan entre sí. HALO, de fase 2 con baxdrostat, solo tiene resultados en ClinicalTrials.gov. La guía ESC 2024 los describe como tratamientos que bajan la presión y esperan estudios de episodios cardiovasculares antes de que ella los respalde. Lo autorizado, por quién y desde cuándo, y los estudios de episodios en marcha, en G5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

Qué se preguntó

Si inhibir la aldosterona sintasa bajaba la presión en la hipertensión resistente. Inhibirla de forma selectiva es difícil, porque la enzima que fabrica el cortisol comparte con ella el 93% de su secuencia. Doble ciego, 12 semanas, una dosis al día.

Qué encontró

La sistólica bajó 20,3, 17,5 y 12,1 mmHg con 2, 1 y 0,5 mg, y 9,4 mmHg con placebo: con 2 mg, 11,0 mmHg más que con placebo (IC 95% 5,5-16,4), y con 1 mg, 8,1 mmHg más (2,8-13,5). Ninguna muerte, ninguna insuficiencia suprarrenal y ningún efecto adverso grave atribuido al fármaco; el potasio llegó a 6,0 mmol/L o más en 2 pacientes y no volvió a subir al retirarlo y reintroducirlo.

Qué cambió en la consulta

Fase 2: abrió el camino a los estudios de fase 3 de baxdrostat. Lo autorizado, con su fuente y su fecha, y lo que se investiga, en G5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

Qué se preguntó

Si baxdrostat, añadido a sus fármacos, bajaba la sistólica en la consulta en la hipertensión no controlada (con dos fármacos) o resistente (con tres o más), con una sistólica de 140 a menos de 170 mmHg. Fase 3, doble ciego y multinacional; tras 2 semanas de placebo, entraron los que tenían 135 mmHg o más.

Qué encontró

A las 12 semanas, la sistólica bajó 14,5 mmHg con 1 mg, 15,7 mmHg con 2 mg y 5,8 mmHg con placebo: 8,7 mmHg más que con placebo con 1 mg (IC 95% 5,8-11,5) y 9,8 mmHg más con 2 mg (7,0-12,6). El potasio pasó de 6,0 mmol/L en el 2,3% con 1 mg, el 3,0% con 2 mg y el 0,4% con placebo.

Qué cambió en la consulta

La eficacia que recoge su ficha de la FDA sale de este estudio. Lo autorizado, con su fuente y su fecha, y lo que se investiga, en G5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

Qué se preguntó

Si baxdrostat bajaba la presión de 24 horas en la hipertensión resistente: sistólica sentado de 140 a menos de 170 mmHg con tres o más fármacos, uno diurético, y de 24 horas de 130 mmHg o más tras 2 semanas de placebo. Fase 3, doble ciego; 79 centros de 22 países.

Qué encontró

A las 12 semanas, la sistólica de 24 horas bajó 16,6 mmHg con baxdrostat y 2,6 mmHg con placebo: 14,0 mmHg de diferencia (IC 95% 10,8-17,2). Efectos adversos, en el 52% frente al 37%; potasio por encima de 6 mmol/L, confirmado, en 3 pacientes (3%) con baxdrostat y en ninguno con placebo.

Qué cambió en la consulta

Midió la presión de 24 horas, como Advance-HTN con lorundrostat; son moléculas y poblaciones distintas y sus cifras no se comparan. Lo autorizado, con su fuente y su fecha, y lo que se investiga, en G5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

Qué se preguntó

Si baxdrostat bajaba la presión en la enfermedad renal crónica con albuminuria y la presión sin controlar (sistólica de 140 mmHg o más, o de 130 o más con diabetes tipo 2) pese a un IECA o un ARA-II: dosis baja (0,5 mg, subiendo a 1 mg) o alta (2 mg, subiendo a 4 mg) durante 26 semanas. Edad media de 66 años; el 80%, con diabetes tipo 2; filtrado medio de 44 mL/min/1,73 m² y cociente albúmina/creatinina mediano de 714 mg/g.

Qué encontró

A las 26 semanas, la sistólica bajó 8,1 mmHg más que con placebo con las dos dosis juntas (IC 95% 2,8-13,4): 9,0 mmHg con la baja y 7,2 mmHg con la alta. La hiperpotasemia se notificó como efecto adverso en el 41% con baxdrostat y en el 5% con placebo.

Qué cambió en la consulta

Fase 2 en la enfermedad renal crónica; el nombre FigHTN es el del propio artículo, porque su registro en ClinicalTrials.gov no lleva acrónimo. Lo autorizado, con su fuente y su fecha, y lo que se investiga, en G5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

Qué se preguntó

Si lorundrostat bajaba la presión frente a placebo y con qué dosis, en la hipertensión no controlada con dos o más fármacos: una primera cohorte de 163 pacientes con la renina suprimida y la aldosterona alta y otra de 37 con la renina sin suprimir. 8 semanas.

Qué encontró

Con la renina suprimida, la sistólica bajó 14,1, 13,2 y 6,9 mmHg con 100, 50 y 12,5 mg una vez al día, y 4,1 mmHg con placebo: con 50 mg, 9,6 mmHg más que con placebo (IC 90% 3,4-15,8), y con 100 mg, 7,8 mmHg más (1,5-14,1). Sin la renina suprimida, 100 mg la bajaron 11,4 mmHg. En 6 pacientes el potasio pasó de 6,0 mmol/L y se corrigió al bajar la dosis o retirar el fármaco; ninguna insuficiencia de cortisol.

Qué cambió en la consulta

Fase 2: eligió las dosis de los estudios siguientes de lorundrostat. Lo autorizado, con su fuente y su fecha, y lo que se investiga, en G5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

Qué se preguntó

Si lorundrostat bajaba la presión de 24 horas en la hipertensión no controlada y resistente, después de 3 semanas con una pauta estandarizada de fármacos con la que la presión de 24 horas seguía en 130/80 mmHg o más. Doble ciego; dosis fija de 50 mg o de 50 a 100 mg según la sistólica a las 4 semanas.

Qué encontró

A las 12 semanas, la sistólica de 24 horas bajó 15,4 mmHg con 50 mg, 13,9 mmHg con la dosis ajustada y 7,4 mmHg con placebo: 7,9 mmHg más que con placebo con 50 mg (IC 97,5% 2,6-13,3) y 6,5 mmHg más con la dosis ajustada (1,2-11,8). El potasio pasó de 6,0 mmol/L en el 5% y el 7%, y en ninguno con placebo.

Qué cambió en la consulta

Midió la presión de 24 horas, como Bax24 con baxdrostat; son moléculas y poblaciones distintas y sus cifras no se comparan. Lo autorizado, con su fuente y su fecha, y lo que se investiga, en G5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

Qué se preguntó

Si lorundrostat, añadido a dos a cinco fármacos, bajaba la presión en la hipertensión no controlada, también en la resistente: el 60,1% tomaba tres o más. A las 6 semanas se subía a 100 mg a quien seguía con 130 mmHg o más, con un potasio de 4,8 mmol/L o menos, un sodio de 135 mmol/L o más y un filtrado de más de 45 mL/min/1,73 m². Fase 3; el 63,3%, con obesidad.

Qué encontró

A las 6 semanas, con 50 mg, la sistólica bajó 16,9 mmHg, y con placebo, 7,9 mmHg: 9,1 mmHg de diferencia (IC 95% 4,9-13,3). La hiponatremia, la hiperpotasemia y la caída del filtrado se notificaron más con lorundrostat; lo dejaron por hiperpotasemia el 0,37% y por hiponatremia el 0,37% de cada grupo de lorundrostat, y por la caída del filtrado, el 0,56% del de 50 mg.

Qué cambió en la consulta

Es el estudio de fase 3 de lorundrostat. Lo autorizado, con su fuente y su fecha, y lo que se investiga, en G5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

Qué se preguntó

Si lorundrostat, añadido a un iSGLT2 y a un bloqueante del sistema renina-angiotensina, bajaba la presión y la albuminuria en la enfermedad renal crónica. Cruzado: 4 semanas con cada tratamiento y 4 de lavado entre ellos. Edad media de 64,6 años; el 76%, con diabetes tipo 2; filtrado medio por cistatina C de 43 mL/min/1,73 m².

Qué encontró

La sistólica bajó 9,3 mmHg con lorundrostat y 1,8 mmHg con placebo: 7,5 mmHg de diferencia (IC 95% 2,7-12,3). El cociente albúmina/creatinina bajó un 25,6% más que con placebo. El filtrado pasó de 42,9 a 40,1 mL/min/1,73 m² con lorundrostat y de 42,9 a 42,1 con placebo. Tres pacientes lo dejaron por efectos adversos.

Qué cambió en la consulta

Sus autores advierten que hacen falta estudios más largos para saber si la menor albuminuria se traduce en resultados renales o cardiovasculares. Lo autorizado, con su fuente y su fecha, y lo que se investiga, en G5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

Qué se preguntó

Si vicadrostat reducía la albuminuria en la enfermedad renal crónica y con qué dosis, solo o con empagliflozina: 8 semanas con empagliflozina o placebo y, después, 14 semanas con vicadrostat o placebo. No midió la presión como variable principal: no se ha publicado ningún estudio de vicadrostat con la presión como objetivo (PubMed, 25/10/2026).

Qué encontró

El cociente albúmina/creatinina bajó un 3% con placebo, un 22% con 3 mg, un 39% con 10 mg y un 37% con 20 mg, y lo mismo con empagliflozina. Hiperpotasemia notificada por el investigador en el 10%, el 15% y el 18%, frente al 6% con placebo; el 86% de los casos no necesitó tratamiento. Insuficiencia suprarrenal, como efecto de especial interés, en el 2% frente al 1%.

Qué cambió en la consulta

Sus estudios de fase 3, con empagliflozina, son de enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca y están en marcha. Lo autorizado, con su fuente y su fecha, y lo que se investiga, en G5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

Qué se preguntó

Cuánto bajan la presión y qué efectos adversos tienen los inhibidores de la aldosterona sintasa de segunda generación frente a placebo, reuniendo sus estudios aleatorizados en la hipertensión: se buscaron los de baxdrostat, lorundrostat y vicadrostat. Es un metaanálisis bayesiano, no un estudio nuevo.

Qué encontró

Frente a placebo, la sistólica bajó 6,7 mmHg (intervalo de credibilidad del 95%, ICr, 4,59-8,78) y la diastólica, 2,09 mmHg; hubo menos urgencias hipertensivas (OR 0,36; 0,13-0,90) y no hubo diferencias en la mortalidad ni en la insuficiencia suprarrenal. Más hiperpotasemia (OR 7,1; 3,56-15,2), más hiponatremia (OR 2,6; 1,25-5,98) y más hipotensión (OR 3,28; 1,43-8,16).

Qué cambió en la consulta

Reúne estudios de moléculas, dosis, poblaciones y formas de medir distintas; sus análisis por molécula son de baxdrostat y lorundrostat. Lo autorizado, con su fuente y su fecha, y lo que se investiga, en G5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

Qué se preguntó

Si aprocitentán, que bloquea los dos receptores de la endotelina, bajaba la presión en la hipertensión resistente con una sistólica de 140 mmHg o más. Tres partes: 4 semanas a doble ciego frente a placebo, 32 semanas con 25 mg para todos y 12 semanas de retirada frente a placebo. Europa, Norteamérica, Asia y Australia.

Qué encontró

A las 4 semanas, la sistólica en la consulta bajó 3,8 mmHg más que con placebo con 12,5 mg (IC 97,5% 0,8-6,8) y 3,7 mmHg más con 25 mg (0,8-6,7); la de 24 horas, 4,2 y 5,9 mmHg más. Al retirarlo, la sistólica subió 5,8 mmHg con placebo frente a aprocitentán (IC 95% 3,7-7,9). El efecto adverso más frecuente fue el edema o la retención de líquidos, leve o moderado: 9%, 18% y 2%; siete pacientes lo dejaron por ese motivo.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 lo cita entre los tratamientos nuevos que bajan la presión y esperan estudios de episodios cardiovasculares. Su autorización europea, su contraindicación en el embarazo y su vigilancia, en G5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

Qué se preguntó

Si zilebesirán, un ARN de interferencia que reduce la síntesis de angiotensinógeno en el hígado, bajaba la presión con una inyección subcutánea cada 3 o cada 6 meses, en hipertensos sin tratamiento (tras retirar sus fármacos). Doble ciego; 78 centros de 4 países.

Qué encontró

A los 3 meses, la sistólica de 24 horas bajó más que con placebo: 14,1 mmHg con 150 mg cada 6 meses (IC 95% 9,0-19,2), 16,7 mmHg con 300 mg (12,3-21,2) y 15,7 mmHg con 600 mg (10,6-20,8). En 6 meses, efectos adversos en el 60,9% frente al 50,7%, y graves, en el 3,6% frente al 6,7%; los relacionados con el fármaco, sobre todo reacciones en el lugar de la inyección e hiperpotasemia leve, en el 16,9% frente al 8,0%.

Qué cambió en la consulta

Fase 2, en hipertensos sin tratamiento. Lo autorizado, con su fuente y su fecha, y lo que se investiga, en G5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

Qué se preguntó

Si una dosis de zilebesirán, añadida a indapamida 2,5 mg, amlodipino 5 mg u olmesartán 40 mg, bajaba la presión de 24 horas en la hipertensión no controlada. Antes, al menos 4 semanas con uno de los tres; entraron los que cumplían el tratamiento y tenían una sistólica de 24 horas de 130 a 160 mmHg. Doble ciego; 150 centros de 8 países.

Qué encontró

A los 3 meses, la sistólica de 24 horas bajó más que con placebo: 12,1 mmHg con indapamida (IC 95% 7,6-16,5), 9,7 mmHg con amlodipino (6,6-12,9) y 4,5 mmHg con olmesartán (0,8-8,2). Con zilebesirán, más hiperpotasemia (5,5% frente a 1,8%), hipotensión (4,3% frente a 2,1%) e insuficiencia renal aguda (4,9% frente a 1,5%), la mayoría leves y resueltas sin tratamiento.

Qué cambió en la consulta

Su estudio de episodios cardiovasculares, ZENITH, está en marcha, y KARDIA-3 no se ha publicado (PubMed, 25/10/2026). Lo autorizado, con su fuente y su fecha, y lo que se investiga, en G5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

La denervación renal

Los estudios con un procedimiento simulado como control, con catéteres de radiofrecuencia o de ultrasonidos y sin fármacos o con ellos. Miden la presión, no los episodios. La guía ESC 2024 resume que, en los metaanálisis, la denervación baja la sistólica unos 6 mmHg en la consulta y unos 4 mmHg en la MAPA de 24 horas más que el procedimiento simulado, no más de lo que baja de media un fármaco estándar; dice que puede considerarse en la hipertensión resistente (clase IIb, nivel de evidencia B) y no la recomienda como primera línea (clase III, nivel de evidencia C). La técnica, en I3 · Cómo funcionan los tensiómetros y la denervación renal.

Qué se preguntó

Si la denervación renal por catéter bajaba la presión en la hipertensión resistente frente a un procedimiento simulado, cuando los estudios anteriores, sin ciego, lo sugerían. Simple ciego, aleatorizado 2:1.

Qué encontró

A los 6 meses, la sistólica en la consulta bajó 14,13 mmHg con la denervación y 11,74 mmHg con el procedimiento simulado: 2,39 mmHg de diferencia (IC 95% de 6,89 menos a 2,12 más), sin superioridad con un margen de 5 mmHg. La de 24 horas, 1,96 mmHg de diferencia (de 4,97 menos a 1,06 más). Sin diferencias en la seguridad.

Qué cambió en la consulta

Los estudios anteriores no tenían ciego; este, con un grupo simulado, no mostró efecto. La guía ESC 2024 recuerda que esos datos negativos, con catéteres de radiofrecuencia de primera generación, llevaron a no recomendarla fuera de los estudios, y que los estudios con procedimiento simulado posteriores, con catéteres de radiofrecuencia de segunda generación y de ultrasonidos, sí mostraron que baja la presión.

Qué se preguntó

Si la denervación renal por ultrasonidos bajaba la presión ambulatoria sin fármacos, en pacientes con una MAPA de 135/85 a menos de 170/105 mmHg tras retirar hasta dos fármacos durante 4 semanas. Simple ciego; 21 centros de EE. UU. y 18 de Europa.

Qué encontró

A los 2 meses, la sistólica diurna en la MAPA bajó 8,5 mmHg con la denervación y 2,2 mmHg con el procedimiento simulado: 6,3 mmHg de diferencia (IC 95% 3,1-9,4). Ningún efecto adverso mayor en ninguno de los dos grupos.

Qué cambió en la consulta

Sin fármacos y a 2 meses. La guía ESC 2024 cita su seguimiento posterior, no aleatorizado, con un efecto mantenido hasta 3 años.

Qué se preguntó

Si la denervación por radiofrecuencia de las arterias renales principales y sus ramas bajaba la presión en pacientes que seguían con sus fármacos (de uno a tres), con una sistólica en la consulta de 150 a 180 mmHg y de 24 horas de 140 a 170 mmHg, comprobando la adherencia con análisis de fármacos. Es el análisis de los primeros 80 pacientes.

Qué encontró

A los 6 meses, la diferencia frente al procedimiento simulado fue de 7,4 mmHg en la sistólica de 24 horas (IC 95% 2,3-12,5) y de 6,8 mmHg en la de la consulta (1,1-12,5); a los 3 meses no había diferencias significativas. La adherencia a los fármacos rondó el 60% y cambió de un paciente a otro a lo largo del estudio. Sin efectos adversos mayores.

Qué cambió en la consulta

La adherencia incompleta fue frecuente. La guía ESC 2024 pide descartar la falta de adherencia, una de las causas de seudorresistencia, antes de llamar resistente a una hipertensión (tabla 10) y cita el seguimiento a largo plazo de este estudio.

Qué se preguntó

Si la denervación por radiofrecuencia bajaba la presión sin fármacos frente a un procedimiento simulado. Diseño bayesiano que suma los datos del estudio piloto; 44 centros de nueve países.

Qué encontró

A los 3 meses, la diferencia frente al procedimiento simulado fue de 3,9 mmHg en la sistólica de 24 horas (intervalo de credibilidad del 95%, 1,6-6,2) y de 6,5 mmHg en la de la consulta (3,5-9,6), con una probabilidad posterior de superioridad de más de 0,999. Ningún efecto adverso mayor del dispositivo ni del procedimiento hasta los 3 meses.

Qué cambió en la consulta

Es uno de los estudios con procedimiento simulado que, según la guía ESC 2024, mostraron que la denervación baja la presión, con fármacos o sin ellos.

Qué se preguntó

Si la denervación por ultrasonidos bajaba la presión en la hipertensión resistente: presión en la consulta de 140/90 mmHg o más con tres o más fármacos, uno diurético, que pasaron a un comprimido con tres (un calcioantagonista, un ARA-II y un diurético tiazídico) durante 4 semanas; entraron los que seguían con 135/85 mmHg o más de día en la MAPA. Simple ciego; 28 centros de EE. UU. y 25 de Europa.

Qué encontró

La adherencia completa al comprimido a los 2 meses, comprobada en la orina, fue del 82% en los dos grupos. La sistólica diurna en la MAPA bajó una mediana de 8,0 mmHg con la denervación y de 3,0 mmHg con el procedimiento simulado: mediana de la diferencia, 4,5 mmHg (IC 95% 0,3-8,5), y 5,8 mmHg (1,6-9,7) en los que tenían la MAPA completa. Sin diferencias en la seguridad.

Qué cambió en la consulta

Según sus autores, si el efecto y la seguridad se mantienen a largo plazo, la denervación podría ser una alternativa a añadir más fármacos. La guía ESC 2024 dice que puede considerarse en la hipertensión resistente que no se controla con tres fármacos, uno de ellos un diurético tiazídico o análogo, en un centro de volumen medio o alto y si el paciente la prefiere después de hablarlo con él (clase IIb, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si la denervación por ultrasonidos bajaba la presión sin el efecto de los fármacos: sistólica en la consulta de 140 mmHg o más y diastólica de 90 o más con hasta dos fármacos, y MAPA de 135/85 a menos de 170/105 mmHg tras 4 semanas sin ellos; filtrado de 40 mL/min/1,73 m² o más. Aleatorizado 2:1; 37 centros de EE. UU. y 24 de Europa.

Qué encontró

A los 2 meses, la sistólica diurna bajó 7,9 mmHg con la denervación y 1,8 mmHg con el procedimiento simulado: 6,3 mmHg de diferencia (IC 95% 3,2-9,3), con un efecto parecido a lo largo de las 24 horas; mejoraron seis de las siete variables secundarias de presión. Ningún efecto adverso mayor.

Qué cambió en la consulta

Sin fármacos y a 2 meses. La guía ESC 2024 no recomienda la denervación como primera línea, porque faltan estudios de episodios con potencia suficiente (clase III, nivel de evidencia C), ni con un filtrado de menos de 40 mL/min/1,73 m² o una causa secundaria (clase III, nivel de evidencia C).

Qué se preguntó

Si la denervación por radiofrecuencia bajaba la presión de 24 horas en pacientes con uno a tres fármacos, en la cohorte completa del estudio, con un diseño bayesiano.

Qué encontró

A los 6 meses, la sistólica de 24 horas bajó 6,5 mmHg con la denervación y 4,5 mmHg con el procedimiento simulado: 1,9 mmHg de diferencia (IC 95% de 4,4 menos a 0,5 más), sin diferencia en el análisis principal (probabilidad posterior de superioridad de 0,51). En el grupo simulado se cambió y se aumentó más la medicación. La sistólica en la consulta bajó 4,9 mmHg más con la denervación (p = 0,0015), y la presión nocturna también la favoreció. Un efecto adverso de seguridad en 253 pacientes.

Qué cambió en la consulta

El análisis principal fue neutro y varios secundarios favorecieron a la denervación. Con menos de tres fármacos, la guía ESC 2024 dice que puede considerarse en pacientes con riesgo cardiovascular aumentado que la prefieran tras hablarlo con ellos, en un centro de volumen medio o alto (clase IIb, nivel de evidencia A).

Cada estudio con su nomenclatura, y la de hoy

Las categorías de la presión. Los estudios llaman hipertensión a cifras que no siempre coinciden con las de hoy, y algunos incluyeron a personas con la presión normal o normal-alta (BPLTTC) o sin hipertensión (HOPE-3 y DASH-Sodium). La guía ESC 2024 llama presión no elevada a la de menos de 120/70 mmHg, presión arterial elevada a la de 120-139/70-89 mmHg e hipertensión a la de 140/90 mmHg o más; la equivalencia con las categorías de la ESH 2023 y de la AHA/ACC 2025, en H5 · el glosario.

Los objetivos. «Intensivo» y «estándar» cambian de un estudio a otro: menos de 120 frente a menos de 140 mmHg en ACCORD BP, SPRINT, ESPRIT y BPROAD; de 110 a menos de 130 frente a 130 a menos de 150 mmHg en STEP; menos de 130 frente a 130-149 mmHg en SPS3; menos de 130/80 mmHg en CRHCP; 130 mmHg o menos frente a 145 mmHg o menos en la presión de 24 horas en INFINITY, y 150/80 mmHg en HYVET. La guía ESC 2024 pone el objetivo en una sistólica de 120 a 129 mmHg, si se tolera, y, si no, tan baja como sea razonablemente posible.

Dónde y cómo se midió. En la consulta, con un aparato automático y sin observador en QUARTET y PRECISION; en casa, en PATHWAY-2 y en los dos de GMRx2; con MAPA de 24 horas o diurna, en CLICK, INFINITY, Bax24, Advance-HTN, los dos KARDIA y los de denervación. Una cifra en la consulta, en casa o en la MAPA no equivale a la misma cifra medida de otra forma: los umbrales de cada método, en H5 · el glosario.

La hipertensión resistente. Cada estudio la definió a su manera: con 140 mmHg o más en la consulta (135 con diabetes) y 130 o más en casa pese a tres fármacos a dosis máximas toleradas en PATHWAY-2; sin control en la consulta ni en la MAPA con tres fármacos, uno diurético, en ReHOT; con 130/80 mmHg o más y tres fármacos, uno diurético, en BrigHTN; con 140/90 mmHg o más y tres fármacos y, tras un comprimido de tres, 135/85 mmHg o más de día en la MAPA, en RADIANCE-HTN TRIO. BaxHTN y Launch-HTN incluyeron además la hipertensión «no controlada», con dos fármacos. Para la guía ESC 2024 (tabla 10), es resistente la que no baja de 140/90 mmHg en la consulta con medidas de estilo de vida y un diurético tiazídico o análogo, un bloqueante del sistema renina-angiotensina y un calcioantagonista a dosis máximas o máximas toleradas, confirmada fuera de la consulta con AMPA o MAPA y descartada la seudorresistencia, también la falta de adherencia; con un filtrado de menos de 30 mL/min/1,73 m², con un diurético del asa bien ajustado. No usa los términos «resistente controlada» ni «refractaria».

El riesgo. «Riesgo intermedio» en HOPE-3, «riesgo cardiovascular aumentado» en SPRINT y BPROAD, «riesgo alto» en ACCORD BP, ESPRIT y ACCOMPLISH: cada uno con sus criterios. La guía ESC 2024 estima el riesgo con SCORE2 (de 40 a 69 años) o SCORE2-OP (70 años o más) y lo considera aumentado desde el 10%, a cualquier edad.

Los resultados. HR, cociente de riesgos instantáneos; RR, riesgo relativo; OR, odds ratio; razón de tasas, la de SSaSS; IC, intervalo de confianza; ICr, intervalo de credibilidad, el de los análisis bayesianos. Las diferencias de presión van en mmHg frente al grupo control de cada estudio.

Cifras: la ficha y el resumen de cada estudio en PubMed, leídos el 25/10/2026 (cada uno enlaza a su PMID y lleva su DOI). Lo que dice la guía ESC 2024 (McEvoy JW, et al. Eur Heart J 2024;45:3912-4018; PMID 39210715), de su texto, y la clase y el nivel de evidencia de cada recomendación, de su registro en la guía interactiva de CardioTeca. La guía, apartado por apartado, en G1 · Lo que dicen las guías.

Lo que recomienda hoy la guía ESC 2024 a partir de estos estudios

  • IAUna sistólica en tratamiento de 120 a 129 mmHg en la mayoría de los adultos, si el tratamiento se tolera bien.
  • IASi no se tolera y no se llega a 120-129 mmHg, la sistólica más baja razonablemente alcanzable.
  • IBEmpezar con dos fármacos en la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada, de 140/90 mmHg o más.
  • IBCon dos o más fármacos, en un solo comprimido.
  • IBSi no se controla con dos, pasar a tres, de preferencia en un solo comprimido.
  • IIIANo combinar un IECA con un ARA-II.
  • IBTomar la medicación a la hora del día más cómoda para el paciente, para crear una rutina que mejore la adherencia.
  • IALimitar el sodio a unos 2 g al día, unos 5 g de sal, en todos los adultos con presión elevada o hipertensión.
  • IIaBEn la hipertensión resistente, añadir espironolactona a los fármacos de primera línea.
  • IIbBLa denervación renal en la hipertensión resistente, en un centro de volumen medio o alto y si el paciente la prefiere.
  • IAMantener el tratamiento de por vida, también después de los 85 años, si se tolera bien.
Guía ESC 2024 de hipertensión: R-296, R-297, R-275, R-276, R-277, R-280, R-274, R-232, R-352, R-354, R-323, del registro de recomendaciones de la guía interactiva de CardioTeca.

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