Angioplastia frente a cirugía coronaria en pacientes diabéticos: La misma conclusión, mayor evidencia
Gran parte del debate acerca de cual es la mejor estrategia revascularizadora para la enfermedad coronaria multivaso en pacientes diabéticos (cirugía coronaria (CABG) frente a tratamiento coronario percutáneo (PCI)), con las implicaciones sociales, científicas y económicas que ello conlleva, radica en la escasez de ensayos aleatorios con poder estadístico adecuado. En muchos casos, cuando existían datos, estos se derivaban de análisis por subgrupos de ensayos clínicos, en los cuales la diabetes no era un factor de estratificación a priori. Algunos investigadores han argumentado que los análisis disponibles han demostrado una supuesta ventaja a favor de la cirugía ya que no han considerado el uso de las nuevas tecnologías, como los stents liberadores de fármacos (DES), las innovaciones en la terapia farmacológica, etc.
El gran ensayo clínico que comparó estos dos tratamientos específicamente (cirugía coronaria y PCI con stent recubierto) en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso fue el FREEDOM; y demostró una claro beneficio en la supervivencia y la supervivencia libre de IAM a favor de la cirugía a 5 años. Sin embargo, un único ensayo aleatorizado grande supone un nivel de evidencia B. En aras de hacer más robusta la evidencia acerca de la mejor opción revascularizadora en la diabetes, era imperativo llevar a cabo un metaanálisis. El objetivo del metaanálisis publicado por Vertna et al. en The Lancet, fue evaluar si la mortalidad por cualquier causa difirió entre los pacientes con diabetes que se sometieron a CABG o PCI, haciendo una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorios, que comparaban CABG con PCI en la era del stent moderna. Para ello, se hicieron búsquedas en las bases de datos de Medline, Embase y el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados, desde 1 de enero 1980 al 12 de marzo de 2013, incluyendo todos los estudios realizados en lengua inglesa. Se eligieron todos aquellos en los que los investigadores habían incluido pacientes adultos con diabetes y enfermedad arterial coronaria multivaso, asignados al azar a CABG (revascularización arterial en al menos el 80% de los participantes) o PCI (con stents en al menos el 80% de los participantes), e informaron resultados por separado en pacientes con diabetes, con un mínimo de 12 meses de seguimiento. Se utilizaron modelos de efectos aleatorios para calcular los riesgos relativos (RR) e IC del 95% para el conjunto de los datos. El “end point” principal fue la mortalidad por todas las causas en pacientes con diabetes que fueron sometidos a cirugía coronaria, en comparación con el grupo de PCI, a los 5 años o más de seguimiento.
Resultados
El metaanálisis incluyó 8 estudios: 4 con PCI con stent convencional (ERAC II, ARTS, SOS y MASS II), y otros 4 con PCI con stent recubierto (SYNTAX, FREEDOM, CARDiA y VA CARDS). Al cabo de 5 años, existió un claro beneficio en la supervivencia de CABG sobre PCI con stent recubierto (HR=0,65, IC 95% 0,48-0,9), no así con PCI con stent convencional (HR=0,70, IC 95% 0,4-1,24). El que no se detectaran diferencias significativas en la última comparación se puede explicar por los tamaños muestrales reducidos de los 4 estudios incluidos (n=268) frente a los de los 4 ensayos con stent tecubierto (n=1.576). De hecho, cuando se analizó la muestra global de los 8 ensayos, la diferencia en la supervivencia a favor de CABG frente a PCI (con stent convencional o recubierto) fue significativa: HR=0,67 (IC 95% 0,52-0,82). El análisis acumulado de los estudios no arrojó diferencias significativas en la supervivencia de los pacientes con stent frente a aquellos que fueron revascularizados quirúrgicamente. A los 5 años, se detectó un menor riesgo de reintervención coronaria en el grupo de CABG (HR=0,41, IC 95% 0,29-0,59). El mayor riesgo de reintervención en los pacientes PCI fue superior en los pacientes que recibieron stent convencional frente a los que recibieron stent recubierto. También es preciso señalar el mayor riesgo de Ictus de CABG frente a PCI, en un 140% sobre todo en el primer año, lo que parece estar en relación con la técnica quirúrgica de pinzado de la aorta, a la hora de realizar las anastomosis proximales de los injertos venosos, aunque también se pudiera atribuir al menor uso de antiagregantes en el seguimiento de los pacientes sometidos a cirugía frente a los del grupo percutáneo. Los autores, por último, compararon CABG y PCI en dos estratos de pacientes distintos según estos tuviesen o no diabetes mellitus tratada. Entre los pacientes no diabéticos de los estudios del metaanálisis, no se registraron diferencias en la supervivencia a 5 años de CABG vs. PCI (HR=1,03, IC 95% 0,77-1,37). Sin embargo, entre los pacientes diabéticos fue favorable para CABG: HR=0,67 (IC 95% 0,52-0,86). Estos resultados, que ya conocíamos, probablemente están en relación con el uso de la arteria mamaria como injerto principal, pues se han constatado excelentes resultados incluso en el grupo de pacientes con revascularizaciones sólo de arteria mamaria a descendente anterior, y nos debe encaminar al uso cada vez mayor de injertos con doble mamaria, que son más longevos en el tiempo, con mayor protección sobre el lecho coronario nativo y que podrían evitar incluso la manipulación de la aorta ascendente y disminuir así la tasa de ictus, todo esto teniendo en cuenta el riesgo de infección esternal en este grupo de pacientes diabéticos. Estamos ante el primer metaanálisis que compara cirugía e intervencionismo en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria. Este estudio era necesario para apuntalar y dar más solidez a los resultados de populares estudios recientes como el FREEDOM, a registros o a múltiples análisis por subgrupos de ensayos clínicos como el SYNTAX. A la espera de la evolución tecnológica y humana en el futuro de ambas técnicas quirúrgicas, hoy en día la cirugía parece seguir siendo la mejor opción terapéutica en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso; y si bien reconocíamos hasta ahora este hecho como cierto, era necesario una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis para confirmarlo con la mayor evidencia posible, a saber, nivel A.
Enlaces:
- The Lancet Diabetes & Endocrinology - Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in patients with diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials »
Sobre el Autor
Dr. Enrique Villagrán Medinilla
- Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Cádiz.
- Doctor en Medicina por la Universidad de Cádiz.
Cargos previos:
- Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid.
Cargo actual:
- Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.
