Cierre percutáneo vs. cierre quirúrgico de los defectos septales auriculares
Mark A. Kotowycz et al, de Montreal (Canadá) han publicado recientemente en JACC: Cardiovascular Interventions un estudio retrospectivo comparativo del cierre percutáneo o quirúrgico de comunicaciones interauriculares tipo ostium secundum1. Los principales hallazgos de esta comparación fueron que el riesgo de re-intervención a 5 años se multiplicó por 26,3 en el grupo de cierre percutáneo (7,9% vs. 0,3%, p=0,0038) con una mortalidad a 5 años similar en ambos grupos (5,3% vs. 6,3%, p=1).
El estudio incluyó 383 pacientes intervenidos quirúrgicamente desde 1988 y 335 pacientes sometidos a un cierre percutáneo desde 1998. El periodo de inclusión acabó en 2005. El tiempo mediano de seguimiento fue mayor en el grupo quirúrgico 10 años vs. 3 años (p<0,001). A partir 1998, cuando se inició el programa de cierre percutáneo, el número de pacientes referido a cierre quirúrgico disminuyó dramáticamente.
El grupo de cierre percutáneo fue más añoso (49 vs. 43 años, p<0,001) y presentaba una puntuación mediana del índice de Charlson: 2 (IQR 0-4) vs. 2 (0-3); p<0,001. Sin embargo, el grupo quirúrgico presentó una mayor prevalencia de hipertensión pulmonar (16,4% vs. 7,6%, p<0,001).
En el grupo quirúrgico, el riesgo de reintervención a los 5 años fue 0,3% (dos pacientes fueron reintervenidos en todo el seguimiento). En el grupo percutáneo, 18 pacientes fueron reintervenidos, con un riesgo de re-intervención a 5 años significativamente mayor: 7,9%, p=0,0038. Al cabo de 5 años de seguimiento, no hubo diferencias entre la mortalidad del grupo quirúrgico fue 6,3% vs. 5,3% en el grupo percutáneo (p=1).
La conclusión de los autores es que los datos de su trabajo apoyan la práctica actual del uso de técnicas transcatéter en los pacientes con defectos septales auriculares. Sin embargo, existen algunas limitaciones en este trabajo que pueden poner en cuestión esta conclusión:
- Existe un posible sesgo de inclusión y selección. A partir de la introducción del cierre percutáneo en 1998, el número de pacientes remitidos a un cierre quirúrgico cayó ostensiblemente, con lo que puede ser que sólo los casos más desfavorables, con defectos más amplios, más disfunción derecha e hipertensión pulmonar fueran remitidos a cirugía. En definitiva, se trata de un estudio retrospectivo de cohortes históricas en el que se comparan dos grupos tratados en décadas distintas con un claro sesgo de selección.
- La hipertensión pulmonar fue más prevalente en el grupo de los pacientes remitidos a cirugía. Es sabido que la hipertensión pulmonar es uno de los factores más desfavorable de cara al pronóstico en el cierre de los defectos septales congénitos.
- El tiempo de seguimiento en el grupo percutáneo fue claramente más corto (3 años vs. 7 años), con lo que el impacto de la mortalidad en el seguimiento a largo plazo en este grupo puede estar muy infraestimado.
- No se planteó un evento combinado mortalidad + reintervención que nos permitiera obtener una idea global del riesgo cada técnica. Al analizar los eventos por separado, tendría más sentido haber realizado un análisis de eventos competitivos.
- Se trata de un estudio retrospectivo (con todas sus limitaciones intrínsecas) que no sirve para confirmar o refutar ninguna hipótesis, y mucho menos para dar consistencia científica a una práctica más o menos extendida.
- Los autores apenas dan importancia al impactante incremento del riesgo de reintervención de los pacientes del grupo percutáneo (hasta 26,3 veces más) con el posible aumento del coste y riesgo que ello supone para los pacientes.
Enlaces:
- PubMed - Long-term outcomes after surgical versus transcatheter closure of atrial septal defects in adults »
Sobre el Autor
Dr. Manuel Carnero Alcázar
- Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga.
- Doctor en Medicina por la UCM.
- Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona.
- Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid.
- Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
- Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.
