La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad asociada a altísima morbilidad y mortalidad, tan prevalente hoy en día que está reconocida como pandemia mundial. Esta entidad se asocia a múltiples descompensaciones con necesidad de ingreso y de diurético intravenoso (IV), lo que empeora el curso clínico y por tanto el pronóstico. El vericiguat es un estimulador de la guanilato ciclasa, que, de acuerdo con el estudio VICTORIA, se aprobó en Estados Unidos y en Europa para pacientes con IC y fracción de eyección de ventrículo izquierdo reducida (FEVIr) que desarrollaban una descompensación de la enfermedad. No obstante, en Japón se aprobó antes, en 2021, para pacientes con IC crónica que recibían el tratamiento pronóstico estándar.
Los estudios aleatorizados suelen ser muy estrictos con los criterios de inclusión en aras de aumentar la validez interna, lo que supone una dificultad a la hora de generalizar los resultados y, en consecuencia, genera desconocimiento sobre las características de aquellas personas tratadas con determinados fármacos en un entorno clínico real.
Este estudio de cohortes retrospectivo observó a aquellos adultos que habían iniciado tratamiento con vericiguat desde su comercialización en Japón hasta 15 meses después, en los que se pudiera acceder al historial clínico al menos seis meses antes del inicio del mismo.
Como variables de interés previas al inicio del fármaco, se recopilaron datos demográficos, número de descompensaciones de IC con necesidad de diurético IV y medicación habitual. Respecto a las variables estudiadas una vez iniciado el vericiguat, se describió la titulación del fármaco durante los primeros 90 días (dosis baja, 2.5mg/día; dosis intermedia, 5mg-10mg/día o dosis máxima, 10mg/día) y se detallaron aquellos factores relacionados con conseguir alcanzar la dosis plena en los primeros 3 meses. Con todo esto se recopilaron 829 pacientes con una media de edad de 75 años y con una alta proporción de comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad coronaria o ictus), población similar a la observada en el estudio VICTORIA.
En cuanto a los resultados, el uso de medicación pronóstica de IC aumentó tras el inicio del vericiguat. Asimismo, el vericiguat pudo iniciarse a dosis más elevadas en pacientes tratados previamente con betabloqueantes (BB) o inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI). El 40% de esta cohorte toleró la dosis máxima a los 90 días, lo que resultó estrechamente relacionado con estar bajo tratamiento con ARNI y con el inicio de vericiguat de forma ambulatoria.
Como limitaciones del estudio, no se seriaron valores de péptido natriurético durante el seguimiento ni se tuvieron en cuenta la clase funcional previa de los pacientes o los diferentes hallazgos ecocardiográficos.
Cabe comentar que se encontraron casos en los que el fármaco había sido pautado en pacientes sin indicación aprobada en nuestro medio (deterioro clínico sin descompensaciones de IC en los últimos meses, por ejemplo). Además, tan solo el 35% de los pacientes se encontraba bajo tratamiento médico óptimo completo previo al inicio del vericiguat (tanto por intolerancia como por efectos adversos), que debería hacernos pensar en la dificultad de ceñirse a las recomendaciones de las guías durante la práctica clínica habitual. Por tanto, aunque se considere la quíntuple terapia, parece que no es preciso que la cuádruple esté optimizada. Quizá este grupo de pacientes con dificultades de titulación, especialmente por deterioro de la función renal, sea el espacio más adecuado para plantear iniciarlo.
Con todo esto y apoyando la hipótesis de diferentes autores, parece que el inicio del vericiguat simultáneo al tratamiento pronóstico de la IC es una opción razonable y que, quizá, las indicaciones podrían ser más laxas.
Referencias:
Laura Pérez Bacigalupe
