El Vericiguat es un estimulador de la guanilato ciclasa soluble (sGC) aprobado para reducir morbilidad y mortalidad en pacientes con empeoramiento de la insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección (FEVI) reducida. El ensayo clínico en el cual se basa esta recomendación es el VICTORIA, en el que el tratamiento con Vericiguat comparado con placebo resultó en una reducción significativa del compuesto de mortalidad e ingreso por insuficiencia cardiaca en una población de alto riesgo, tras un evento de descompensación de insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, que además llevaban un tratamiento médico optimizado.
Vericiguat en la farmacopea actual de insuficiencia cardiaca
Es interesante, a la hora de analizar el VICTORIA, ver las características de la población incluida en el estudio. La mayor parte (un 67%) de los pacientes incluidos habían ingresado por descompensación cardiaca los 3 meses previos a su inclusión, un 17% entre los 3-6 meses y un 16% estaban dentro de los 3 meses posteriores a una descompensación con manejo ambulatorio.
Los pacientes fueron mayores, con más comorbilidad y un tiempo más prolongado de enfermedad que los pacientes de ensayos contemporáneos (PARADIGM, DAPA, EMPEROR o GALACTIC). Por ello, la tasa de eventos en este ensayo es mayor (y se alcanzó más rápidamente el número de eventos esperado), especialmente por el aumento de la incidencia de primera hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Si tenemos en cuenta estas tasas tan altas, y examinando la reducción absoluta del riesgo, podemos decir que el beneficio es probablemente comparable con el obtenido en los ensayos de Sacubitril/Valsartan o de Dapagliflozina/Empagliflozina.
Si es así, podríamos preguntarnos por qué las principales guías de práctica clínica, europeas y americanas, recomiendan con una clase 2b su uso, tras optimizar la primera línea de tratamiento. Pues bien, es probable que el tiempo acortado del seguimiento, debido a que el número de eventos adversos objetivo se alcanzó rápidamente, no fue suficiente para alcanzar una diferencia significativa en el objetivo de muerte cardiovascular. Probablemente, a partir del ensayo VICTOR, ahora en marcha, se posicione de manera más precisa al fármaco dentro de la farmacopea de la insuficiencia cardiaca, pudiendo mantenerse en segunda línea o mejorar su posicionamiento, según los resultados que obtengamos.
Es interesante puntualizar que, de todos los fármacos de segunda línea, el Vericiguat es el único que consigue reducir el evento combinado de muerte cardiovascular e ingreso en una población heterogénea de insuficiencia cardiaca (IC) con FEVI reducida, con permiso de la ivabradina en los pacientes en ritmo sinusal con frecuencias por encima de los 70 latidos por minuto.
Recomendaciones para iniciar Vericiguat tras un evento de descompensación
¿Cuál es su mecanismo de acción?
Es un estimulador directo de la GCs, lo cual genera GMPc, agente mediador de vasodilatación. En la IC con FEVI reducida, la vía óxido nítrico (NO)-sCG-GMPc está dañado, y esto contribuye a aumentar el daño endotelial, miocárdico y la disfunción vascular propia de esta población. Vericiguat estimula esta vía, mejorando la función vascular, reduciendo los niveles de inflamación y el estatus profibrótico y prohipertrófico de la IC.
Hay otras medicaciones que afectan de forma indirecta a la vía NO-sGC-GMPc:
- Donantes de NO (ej. mononitrato de isosorbide): Actúan previamente en la secuencia del NO y tienen efecto vasodilatador significativo en la IC. No aumentan los niveles de GMPc de forma selectiva, sino que su efecto es más global a nivel de la vasodilatación mediada por NO.
- Inhibidores de las 5-fosfodiesterasa (PDE-5) (ej. sildenafilo): Actúan posteriormente a la vía de NO-sGC-GMPc inhibiendo la destrucción de GMPc. El aumento de GMPc aquí no es secundario a una mayor actividad de la sGC, sino a una mayor disponibilidad del mismo, ya que no se destruye.
- Sacubitril/Valsartan: Aumenta los niveles de GMPc bloqueando la degradación de péptidos natriuréticos por la neprilisina, que a su vez aumentan a actividad de sGC.
Es interesante ver que sólo el Vericiguat, y en este caso el Sacubitril/Valsartan, actúan de forma directa sobre la vía metabólica, restaurando de alguna forma su actividad incluso en estados en los que hay poca disponibilidad de NO y de forma independiente al resto del tratamiento neurohormonal. Se postula que el efecto de estos dos fármacos es sinérgico debido a que activan a la sGC por vías diferentes.
¿Qué pacientes son candidatos al uso de Vericiguat?
Pacientes con IC sintomática, un filtrado mayor o igual a 15 ml/min/1,73m2 y evidencia de eventos de descompensación en los últimos 6 meses. Es bien tolerado en pacientes con una presión arterial sistólica (PAS) 100-110 mmHg, incluso en los más ancianos con tratamiento neurohormonal optimizado.
Se debe evitar en mujeres embarazadas o en edad fértil que puedan o deseen estarlo. El uso concomitante de fármacos donantes de NO o de inhibidores de la PDE-5 no está contraindicado, pero debe hacerse con precaución.
En subestudios del VICTORIA parece que el efecto se mantiene en pacientes de 75 años o mayores y en todo el espectro del filtrado renal a partir de 15. El uso de nitratos de acción rápida (ej. cafinitrina sublingual) es bien tolerado en pacientes con Vericiguat.
¿Cómo debemos iniciar el Vericiguat y cómo debemos titularlo?
Debe iniciarse tras optimizar, dentro de lo posible, el tratamiento neurohormonal de la IC. Se inician 2,5 mg, una toma diaria y con comida. Se dobla la dosis cada 2 semanas hasta alcanzar los 10 mg, no precisa analítica para su titulación, tan sólo un seguimiento clínico que podría realizarse perfectamente de forma telefónica.
Su uso no altera función renal ni el medio interno.
¿Cómo hacemos el seguimiento y podemos prevenir eventos adversos?
En el ensayo VICTORIA las tasas de eventos adversos clínicos fueron similares en el grupo de Vericiguat y en el de placebo, incluyendo síncope e hipotensión ortostática sintomática (en torno al 8 y el 4% respectivamente, lo que da una idea del riesgo de la población incluida). Otro efecto adverso teórico del fármaco es la anemia, si bien no se presentaron tasas significativamente mayores de anemia en el grupo de Vericiguat en el VICTORIA.
No obstante, se recomienda vigilar tanto la tensión arterial, aparición de ortostatismo o episodios sincopales, y realizar un hemograma cuando sea necesario por la clínica del paciente y no por el fármaco per se.
¿Cómo actuar ante eventos adversos o una descompensación?
- En pacientes asintomáticos, pero con una PAS en reposo < 90 mmHg, se recomienda reducir la dosis a la mitad o pausarla en caso de estar con 2,5 mg cada 24 horas.
- En pacientes sintomáticos con PAS en reposo < 90 mmHg se recomienda pausar hasta resolución de la sintomatología.
- En pacientes con ortostatismo, debemos individualizar considerando si la dosis diurética se ajusta a necesidades o si el paciente lleva algún fármaco hipotensor sin beneficio pronóstico demostrado en IC. Si estas actuaciones no acaban con el cuadro, entonces se recomienda reducir la dosis de vericiguat o pausar en caso de estar con 2,5 mg cada 24 horas.
- En cualquier caso, se debe priorizar la medicación pronóstica siguiendo las guías clínicas.
En pacientes ingresados en los que se suspende el fármaco, la revisión proporciona la siguiente tabla:
Dosis previa |
Tiempo de interrupción |
Dosis de reinicio |
2,5 mg |
Cualquier tiempo |
2,5 mg |
5 mg |
Cualquier tiempo |
2,5 mg |
10 mg |
Más de 5 días |
2,5 mg |
10 mg |
5 días o menos |
5 mg |
Efecto del Vericiguat en pacientes con péptidos natriuréticos elevados
En un subanálisis del VICTORIA, en el que se analizaba la eficacia de Vericiguat según los niveles de NT-proBNP, se objetivó que el mayor beneficio del fármaco se daba en pacientes con cifras inferiores a 4000 pg/ml, con modesto beneficio entre 4000-8000 pg/ml y un efecto potencialmente deletéreo en pacientes con cifras de NT-proBNP mayores de 8000 pg/ml. En estos pacientes se recomienda una estabilización completa y una optimización de estatus volumétrico antes de iniciar Vericiguat.
Referencias:
- Journal of Cardiac Failure. - Practical Patient Care Considerations With Use of Vericiguat After Worsening Heart Failure Events
Comentario por Dr. Gonzalo Luis Alonso Salinas

Dr. Gonzalo Luis Alonso Salinas