ECG 16 enero 2023

Taquicardia Ventricular (Torsade de Pointes) autolimitada que cede tras una extra ventricular, probablemente secundaria a isquemia aguda, QT largo, hipoK, etc. seguida de ritmo de MP normal.

Buenos días. La paciente sufre perdida de consciencia (ECG 1) porque la isquemia aguda provoca una Taquicardia Ventricular Polimorfa a unos 273 l.p.m. Se aplica el protocolo de RCP y se procede a desfibrilar ante la presencia ritmo desfibrilable (Taquicardia Ventricular Sin Pulso). La descarga eléctrica de 368 Julios es efectiva, aborta la TV y se sale de ella con un QRS propio (claramente diferenciable de los de la TV) seguido de una pausa que es detectada por la “red de seguridad antibradicardica” cual es el MCP y el musculo cardiaco captura de nuevo las estimulaciones del MCP programado a 60 lpm (creo que las flechitas de la parte inferior de la tira de palas señalan las estimulaciones del MCP).
El ritmo desfibrilable no me parece FV porque es muy rítmico lo que descarta para mí esta entidad.
El ECG 2 es el que ya describimos la semana pasada y creo que aquí el dispositivo estimula a mayor frecuencia (cercana a 90 lpm) porque la situación clínica del paciente lo requiere posiblemente como respuesta a un bajo gasto cardiaco (si no estoy equivocado, esto es el concepto de Respuesta en Frecuencia del MCP, la capacidad de éste de adaptarse a los requerimientos fisiologicos de aumento de la frecuencia cardiaca).
Muchas gracias y un saludo.

Buenas noches. Diría que en 1) -la derivación de las palas-, vemos una Torsede que sale con una descarga, como se indica en la parte superior, después tenemos un latido similar al de DI y pasa a una estimulación por MP a 60. En 2) podría ser un RIVA y continuar con la explicación de la semana pasada?

Buenos días. En el panel inferior se ve el ECG del IAM agudo con infarto inferior y a mi al medirlo me sale un QTc alargado. En el superior una tira de ECG que empieza una TV tipo torsada que cesa al desfibrilar al paciente , restaurándose el ritmo por estimulación del MPS a unos 60lpm. Luego empezamos con un pedazo infarto con todas las implicaciones que eso tiene , hace una arritmia maligna y se recupera tras desfibrilar con el ritmo de MPS. Le hicieron cateterismo ?

Buenos días: en el electro nº1 podemos ver una taquicardia ventricular polimórfica que tras desfibrilar al tope de energía del aparato (en la segunda descarga) se revierte y da paso a un complejo QRS seguido de un ritmo mediado por el marcapasos. El electro número dos es el que vimos la semana pasada con el súper infarto.
Me siguió sin dejar claro por qué unas veces se aprecian las espigas del marcapasos y otras no si asumimos q toda la tierra está mediada por dicho dispositivo.
Un saludo

Os subo la respuesta con un poco de retraso... que no me da la vida.

En el ECG 1 podemos ver una FV y el momento en el que es desfibrilada, que sale con estimulación ventricular mediado por marcapasos.

En el ECG 2 el ECG ha cambiado (comparadlo con el de la semana pasada). Es un ECG muy difícil y por tanto hay que ser sistemático. En el ritmo seguimos sin ver actividad auricular, ahora vemos una FC en 100 lpm que es estimulada por el marcapasos (mirad en las precordiales cómo se ve que cada espiga tiene un QRS detrás –menos una, ahora lo analizamos-, así que esta taquicardia regular de QRS ancho no es una TV es un ritmo el que sea que está siendo estimulado por el marcapasos. Caben dos opciones para el cambio de FC con el ECG de la semana pasada. La paciente ha pasado a tener una taquicardia auricular/fluter que nosotros no vemos porque está metido en los QRS, pero el marcapasos sí, y lo está siguiendo –para ello la paciente necesitaría tener un marcapasos bicameral (o VDD o DDD)- o está tan malita que el marcapasos le da la máxima frecuencia. En la programación de los marcapasos a menudo veréis una R al final (VVIR, VDDR, etc). Eso significa Respuesta en frecuencia. Es decir, tiene la capacidad de dar algo más de frecuencia de lo programado cuando lo necesita. Hay marcapasos que detectan movimiento de los brazos, otros acidosis… para saber si necesita más frecuencia. Cualquiera de las dos posibilidades podría verse con un ECG como este.
Llama mucho la atención cómo cambia la repolarización. Estas ondas son ondas isquémicas agudas y siempre que veais unos QRS tan anchos con ondas redondeadas, en vez de los picos habituales de los QRS significa que la repolarización está muy comprometida (sea cual sea la causa, por este orden: isquemia, alteración iónica grave o intoxicación farmacológico –digoxina, fármacos IC, etc-) y que por lo tanto es una paciente con alto riesgo fibrilatorio, como demostró nuestra paciente.
Por último, hay una espiga en mitad del QRS en el 4 latido de las precordiales. Aplicando nuestra fórmula sería la letra C de Caos o un defecto de sensado. Lo más probable es que este marcapasos funcione bien. Si os fijáis, el RR de ese latido se ha acortado (como si fuera un extrasístole) y ha empezado a despolarización el ventrículo unos ms antes de cuándo le tocaba, pero ese estímulo no ha llegado al cable del mp y éste no se ha enterado y cuando le tocaba a estimulado, sin embargo no se puede despolarizar porque encuentra al ventrículo en refractario

Estimadísimo Dr. Higueras. En primer lugar, mi agradecimiento infinito por el extenuante esfuerzo de mantener el Aula de ECG de CardioTeca semana a semana, sin solución de continuidad.
En tu explicación de hoy dices que el ECG 2 ha cambiado con respecto al de la semana pasada. Pero he comparado complejo a complejo, en las doce derivaciones, el ECG de la semana pasada con el ECG 2 de esta y mi conclusión es que son idénticos, es el mismo ECG.
Muchas gracias por todo Javier.