ECG 01 Julio 2013

Hala, ya sabeis que estos ECGs me encantan... ¿Alguien se atreve?

Ritmo de FA con estimulación ventricular mediada por marcapasos, que será VVI, a 70 lpm (tengo dudas de si las muescas que se ven en DIII y DII son Ps a 70), con buena captura. Entiendo que el QRS mide unos 200 ms y la deflexión con polaridad inversa que le sigue es la onda T. Siendo así, es negativo en cara inferior como sería esperable pero positivo en V1 y negativo en V5-V6, así que debe estar pegadito al VI.

Con esta salvedad, creo que el MP funciona y en el contexto clínico que nos ofreces lo único que se me ocurre es que esa neumonía sea en realidad un émbolo séptico y la señora esté jodidilla por eso.

Hola, yo tampoco veo ondas Ps, al menos parece que el marcapasos no tiene fallos de captura o sensado, pero está infectado asique habrá que quitarlo, lo que llama la atención son los QRS que son muy anchos, por lo que no se si seria posible que esta señora tuviera además una hiperpotasemia u alguna otra alteración hidroelectrolítica que explicara el que tarde tanto en despolarizarse.

Bien tirado. ¿alguien más se anima? Este ECG es diagnóstico de lo que le pasa al paciente

Entonces todo eso es QRS de 400 ms? Si es así habría que buscar la causa, me sumo a la hiperpotasemia!

Ritmo: parece una FA, yo no veo ondas P, Fc: 66 x min, estimulación por marcapasos y me sumo a la opinión que en principio capta y sensa adecuadamente, si que hay un QRS ancho, con imagen de bloqueo de rama izquierda que puede ser por el marcapaso solamente, si que llama la atención las T picudas y la ausencia de segmento QT (forma sinusoide), yo también apuesto por la hiperkalemia y grave, no me extraña que tenga signos de muerte inminente, porque seguramente va a parar y creo que la razón por lo que no lo ha hecho es el marcapaso. También tendríamos que hacer diagnostico diferencial con IAM, pero el hecho de los cambios se vean en todas las derivaciones lo descarta?

PD: la ausencia de onda P puede ser por la hiperkalemia no?, eso dice lo que estoy leyendo!

He leído sobre otros trastornos hidro electrolíticos y no hay otro que cause este patrón de ECG.

No veo clara actividad auricular, por lo que diría que el ritmo de base auricular es FA. Con actividad ventricular estimulada por marcapasos monopolar no secuencial a 70-75lpm. Como ya se ha dicho llama la atención la anchura del complejo QRS, que es mayor de 300ms- y estoy de acuerdo en que habría que pensar que este retardo en la despolarización ventricular sea secundario a un trastorno iónico, apoyo el diagnóstico de la hiperpotasemia severa. Lo primero le sacaría una gaso y le pondría una ampolla de gluconato cálcico.

Sois unos cracks. En concreto Mariana, cada vez me sorprendes más... ¡¡¡Te permites el lujo de estudiar incluso!!! Llegarás lejos pequeña.

Efectivamente este el ECG que tenéis que memorizar como hiperpotasemia severa que está a punto de matar a un paciente (K8,8 tenía este paciente).

La verdad es que tengo muy poco que añadir:
- Como ya se ha dicho no hay actividad auricular. Alguien muy bien tirado dijo que podía estar en FA, porque no hay actividad auricular y luego no podemos ver si está arrítmico o no porque está estimulado por marcapasos. Pero en realidad es un silencio auricular que es tipiquísimo de la hiperpotasemia.
- QRS anchísimo. También típico de los problemas hidroelectrolíticos (a veces también la intoxicación por fármacos antiarrítimicos)
- Y esa morfología sinusoide que también se apuntó por ahí... También típico.

Si uno ve este ECG en el urgencia (mucho más si es un paciente de Mariana -nefrópata-), con el paciente con síntomas de "me voy a parar" debe iniciar la infusión de gluconato cálcico. Si luego no fuera verdad que el paciente tenía una hiperpotasemia no produce ningún daño. El gluconato no baja el potasio, disminuye la "tetania" cardiaca que produce la hiperpotasemia y te permite que el paciente viva el tiempo suficiente de administrar otras medidas antipotasio (insulina + suero glucosado/ furosemida/diálisis, resinas etc).

¿Alguna duda, compañeros?

Interesante! Me quedan un par de dudas, todo es QRS o también hay onda T? cuál es la anchura máxima de un QRS estimulado en condiciones no patológicas? Gracias!

Hay QRS (lo que está pegado a la espiga del marcapasos) y T la onda de polaridad distinta.
No existe un QRS máximo. Hay pacientes con DSVI muy severa que portan un desfibrilador o un resincronizador (que al fin y al cabo es un marcapasos) que tienen QRS anchísimo 200 ms o más. Es muy importante aquí la anchura del QRS pero casi más "lo feos que son" con un dibujo tan sinusoidal...