ECG 24 Junio 2013

Ya tenemos nuevo ECG. ¿Quién se atreve?

¿Nadie se atreve?

Venga, yo me atrevo el primero. Taquicardia de QRS ancho. Yo sinceramente dudo entre 2 opciones:
Fibrilación auricular preexcitada vs taquicardia ventricular.
Me voy a decantar por la primera, es decir, por la FA preexcitada. Si la mujer no quiere ingresar, es que probablemente no tiene cardiopatía estructural previa conocida (tiene poca conciencia de enfermedad) por lo que la TV la veo poco probable. Mi duda por la TV es porque algunos latidos parecen como si fuesen latidos de fusión.
Pues eso, que digo FA preexcitada!!!

Un electro de los que se te caen las bragas al suelo. Es una taquicardia de QRS ancho a unos 180 lpm, parece rítmica aunque al comienzo y al final hay una racha arrítmica. Para empezar, me llama la atención el eje, negativo en DI y aVF y positivo en V1 y que hay QRSs de morfología distinta (séptimo y octavo, sobre todo segundo, cuarto y sexto empezando por el final y algún otro por el medio). Pinta TV pero las características de la paciente no lo apoyan ni la discordancia de los ejes del QRS, y no creo que esos latidos distintos sean capturas (parecen anchos también).. Va a ser una supra o FA conducida con aberrancia, pero ni guarra de cómo justificarlo.
Sea como fuere está estable, así que ale, que ingrese.

Buff, es un ECG acojonante (no sé si se puede decir esto aquí, pero es lo que me sale del alma) y es alucinante la buena tolerancia que decís que tiene. A mí me parece una TV aunque me escama que esté un poco arrítmico. No sé porqué esta TV tiene QRS de distintas morfologías... En fin, espero a gente que sepa un poco más que yo.

PD: ¡Cómo mola esta página web!

muy interesante lo que se ha dicho, yo creo recordar que cuando rote en cardio me explicaron que al principio las TV no tienen porqué ser rítmicas, por lo que taquicardia regular de QRS ancho pensaría en una TV, es negativa en II, III y aVF, a si que no se si su origen serán inferior y en V1 tengo dudas de si es más negativo que positivo, pero además como se ha dicho tiene QRS de distinta morfología, por lo que no se si puede ser una TV pleomórfica. lo de la FA es otra opción, podría tener una vía accesoria que no tiene el freno del nodo AV y pasar y que los latidos un poco distintos y más estrechos sean fruto de la fusión de la conducción por el nodo AV con los de la vía accesoria no?. habría que dar adenosina para ver que pasa no?

De acuerdo con Vicente, eso pueden ser fusiones, pero por qué iba a tener esta señora un foco inferior que le meta en TV? Yo creo que el QRS es positivo en V1, y si fuera una TV el eje entonces debería ser izquierdo (brd con eje izq y viceversa). Sí que debe ser una supra conducida por vía accesoria, de cualquier manera, habría que frenarla, pero frenar el nodo?

Estoy pensando, que si fuera una TV a 180 lpm no llevaría 3 horas mirando Ana Rosa, no? Por lo que tengo entendido una TV tumba en poco rato, así que eso viene de arriba!

Muy interesantes estas opiniones. ¿Alguien más se anima?

Se ha comentado por ahí el eje de la taquicardia... Analizarlo puede dar alguna pista de lo que es este peazo de ECG. En cara inferior los QRS son negativos, luego "se aleja" de la cara inferior (la despolarización ventricular viene de abajo) En I, aVL y V6 son predominantemente negativos, luego se aleja de la cara lateral (viene desde el lateral y abajo), y en V1-V2 es claramente positiva (el QRS es el pico más agudo de los que haya, si tenéis dudas!; lo que va para abajo es la T), así que se acerca al VD (viene del VI). Además, en V3-V4 también es súperpositiva, así que se acerca al ápex (viene de la base).
Recopilando todo, la teórica taquicardia (o mejor dicho, la despolarización ventricular) viene de la base del VI en su región inferolateral, y se extiende desde allí hacia la punta y hacia el VD.... ¿Qué podrá haber en las bases de los ventrículos que origine esta despolarización ventricular? ¿Una cicatriz de un infarto? ¿O un haz muscular que una aberrantemente la AI con el VI? Podrían ser las dos cosas, pero si nos encontráramos un eje de la taquicardia que viniera del ápex podríamos descartar directamente una vía accesoria (FA preexcitada).

Por cierto, una TV de 3 horas de duración te tumba ... O no! Si el paciente es isquémico, con disfunción ventricular y tiene una TV entorno a una escara, posiblemente le tumbe. Pero si eres una persona joven sin cardiopatía estructural y tienes una TV que no vaya demasiado rápido (180 lpm tampoco es demasiado rápido), por ejemplo, idiopática de tracto de salida del VD que es la más frecuente en población joven sin cardiopatía, puedes hasta jugar al fútbol con la taquicardia!

También habéis comentado darle adenosina a la paciente... Bueno, si es una TV no va a pasar nada, y si es una FA preexcitada vais a bloquear el nodo AV y todos los latidos van a tener máxima preexcitación porque irán por la vía accesoria, casi como ahora, y tampoco se verá gran cosa. Yo le ahorraría a la paciente el mal rato de la adenosina (a esta el corazón no se le va a parar unos segundos, pero tampoco es que siente muy bien...).

Hoy Eduardo ha estado sembrado y sin acabar de dar el diagnóstico lo ha dejado a güebo. Leer despacito sus dos primeros párrafos, porque yo os iba a dar la misma explicación pero seguro que no lo habría hecho tan bien....

Si que asusta ese ECG. Esto de los ejes ha sido mas complicado de lo que pensaba aunq edu lo ha explicado muy bien. Taquicardia QRS ancho irregular a 180lpm, cuando lo vi lo que primero pense fue en una TV, pense tambien q podrian haber latidos de fusión, me llama la atención las diferentes morfologias de los QRS sobre todo en V4 , y aunq no lo tengo claro en II me parece ver una P retrograda a 40ms del QRS, eso me hace pensar q podria ser una via accesoria con conduccion aberrante o una reentrada intranodal con aberrancia ventricular.

Bueno pequeñines. Aprovechando el pico de adrenalina que me han dado los penalties del partido de España os soluciono el ECG.
¡¡¡¡Cuánto más espectacular es un ECG más sistemático hay que ser!!!!
Taquicardia IRREGULAR de QRS ancho a 180 lpm aprox. Eje indeterminado. QRS anchos y de varias morfologías (alguna con una curva el 4º latdio de V2 muy característica tipo onda delta).

DD:
Taquicardia irregularmente irregular... ¿Os suena de algo? Sí de la FA. ¿La FV? Sí, la FV es irregularmente irregular pero estos QRS tienen una forma definida, muchos QRS son iguales... No parece una FV (amén de que la señora se quiere marchar a su casa, y eso no me ha pasado nunca con alguien con una FV). ¿La TV? La TV es una taquicardia regular. Es verdad que en las telemetrías, a veces, cuando se inicia una TV puede ser ligeramente arritmica, pero cuando se estable la arrtimia son rítmicas. ¿Aberrancia? ¡¡¡Como os mola esa palabra!!! Probablemente no veais ni una en vuestra carrera pero siempre lo disparáis...¿Por qué hay QRS más anchos que otros? Cuando las ondas auriculares pasan por la "vía normal" el nodo AV el QRS es estrecho. Cuando la onda auricular pasa por la vía accesoria se despolariza primero el ventrículo donde está la vía accesoria y luego el otro. De ahí el QRS ancho (siempre que un ventrículo se despolariza antes que el otro tenemos un QRS ancho: extra ventricular, TV, marcapasos, etc)

Así que siendo sistemático habría diagnosticado el ECG a las primeras de cambio: "Irregularmente irregular" esa cantinela nos la marcó el MIR a fuego en nuestros cerebros: FA

PEro entonces ¿por qué es ancho el QRS? Aquí lo primero que os tengo que recomendar es que os reláis el primer párrafo de Edu porque es simplemente genial. Os aseguro que yo he aprendido alguna cosilla. No puedo añadir nada. Edu os dice que viendo como son los QRS la taquicardia empieza en la base del corazón. ¿Infarto de la base? Podría ser... Pero en la base del corazón... lo que hay es la vía accesoria que comunica la aurícula con el ventrículo de esta paciente.

Este ECG decía mi ex-jefe que son de PATTERN RECOGNITION. Es decir, os tenéis que aprender de memoria esta morfología porque son siempre así. Es un paciente que tenía una vía accesoria y ha entrado en FA.

ADemás es relativamente frecuente esta situación clínica. ECG pavoroso que tiene a los médicos de la urgencia arremolinados alrededor de una paciente cansada de estar en la urgencia y relativamente bien.

¿Y qué hacemos con la paciente?

He leído por ahí que adenosina.
Si bloqueamos el nodo AV pasarán todos los impulsos por la vía accesoria y la taquicardia se pondrá más rápida. ¿Mucho más rápido? Pues depende del ECG sin adenosina. Esta paciente está pasando ya casi todos los latidos por la vía. Casi todos los QRS son anchos y aberrados, luego es posible que con la adenosina no pasa nada malo (tampoco bueno). Si hubiera muchos QRS estrechos, entonces sí que podría empeorar con la adenosina.

¿Entonces qué? Pues lo primero diagnostico sólo con el ECG el problema. FA conducida por una vía accesoria. 2º Una vez hecho esto evito los fármacos frenadores de nodo AV. Adenosina, bbloq, a. calcio. 3ª Enciendo el desfi por si la cosa se pone fea. 4. Flecainida iv. Le quitamos la FA y todo volverá a su ser.

Es posible que tengáis dudas porque no sé si me he explicado bien. Por favor, decidlas para poder aclaraoslas.

5º La ingresamos para ablación de la vía accesoria y así la paciente la próxima vez tendrá una FA monda y lironda...