Comentario del Autor: Dr. Adolfo Fontenla Cerezuela
El cierre percutáneo de la orejuela izquierda es un procedimiento dirigido a pacientes con fibrilación auricular con alto riesgo de sangrado o con embolias de repetición a pesar de un tratamiento anticoagulante correcto.
El aumento de la evidencia científica y el perfeccionamiento de los dispositivos de cierre disponibles han hecho que el número de implantes vaya en aumento, tanto en Europa como en Estados Unidos. En este contexto, cada vez es más frecuente encontrar pacientes que tienen un trombo en la orejuela en el estudio con ecocardiograma transesofágico que se realiza de cara a la intervención. Estos casos representan un auténtico reto ya que su manejo es complejo tanto si el trombo se ha producido en un paciente correctamente anticoagulado como si aparece en pacientes que no pueden recibir anticoagulación, habiendo además sido excluidos de todos los ensayos clínicos y de la mayoría de los registros sobre cierre de orejuela.
En nuestra serie, hasta el 10,5% de los pacientes remitidos para cierre de orejuela tenían un trombo la orejuela en el ecocardiograma transesofágico. En cinco de estos pacientes se decidió realizar el cierre de la orejuela ya que todos tenían un riesgo de embolias muy elevado (su CHADSVASC medio era de 6,6 y cuatro de ellos ya habían tenido ictus a pesar de estar anticoagulados, una situación que podemos denominar como “orejuela maligna”). Todos los pacientes dieron su consentimiento expreso conscientes de que el riesgo de la intervención era mayor del habitual por la posibilidad de embolización de material trombótico durante la misma.
La técnica de implante se rediseñó (y en cierta medida, se simplificó) para minimizar el riesgo de movilizar el trombo de la orejuela. Por un lado, no se realizó orejuelografía con contraste, ni se introdujo ningún otro material en la orejuela (vainas, guías, catéteres pigtail…). Por otra parte, se seleccionó el tamaño del dispositivo de cierre utilizando exclusivamente la información aportada por el ecocardiograma transesofágico, con el que se monitorizó todo el implante. Finalmente, la liberación del dispositivo se realizó desde fuera de la orejuela, avanzando el dispositivo parcialmente desplegado hacia el interior de la orejuela para “aplastar” el trombo y evitar su salida hacia la aurícula. Tuvimos que liberar cada dispositivo de forma muy lenta y precisa ya que entendíamos que solo había una única oportunidad para colocarlo, dado el riesgo de embolización que entrañaría reposicionar el dispositivo una vez que entrara en contacto con el trombo. En el último de los casos se valoró la utilización de un dispositivo endovascular de protección cerebral (desarrollado para el implante de válvulas aórticas percutáneas), que consiste en una especie de cestillas que se colocan en la salida de ambas carótidas pero que finalmente no fue utilizado porque el paciente tenía estenosis en una de las carótidas.
Nuestros resultados fueron muy favorables: el implante se realizó con éxito y sin complicaciones en los cinco casos. Ningún paciente tenía trombosis residual o fuga peridispositivo en un ecocardiograma de control realizado al mes, ni se presentaron eventos adversos tras 17,1 meses de seguimiento medio.
Por todo ello, concluimos que el cierre de orejuela puede plantearse en determinados pacientes con trombo, teniendo en cuenta las particularidades técnicas descritas anteriormente, y siempre que el procedimiento se realice por operadores y ecocardiografistas expertos.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol. - Cierre percutáneo de la orejuela izquierda en presencia de trombo: experiencia de un centro.
Comentario del Dr. Adolfo Fontenla Cerezuela
Cardiólogo especialista en electrofisiología formado en Leids Universitair Medisch Centrum (Leiden, Países Bajos) y en el H.U. 12 de Octubre de Madrid, donde desarrolla su actividad en todas las áreas de electrofisiología, con especial interés en ablación de arritmias complejas, extracción de cables, cierre percutáneo de orejuela, denervación renal, estimulación de barorreceptores y modulación de la contractilidad cardiaca. Compagina su actividad asistencial con la investigación clínica, siendo actualmente promotor independiente de varios ensayos clínicos financiados por el Instituto de Salud Carlos III. Es investigador del Consorcio ITACA (Departamento de Farmacología de la UCM) y del Grupo de Investigación Multidisciplinar Traslacional del Instituto de Investigación i+12. Además, participa como docente en varios másteres universitarios, es Editor asociado en Revista Española de Cardiología y revisor de comunicaciones científicas en congresos SEC, EHRA, TCT y ESC.
