Rivaroxabán vs AVK en pacientes con FA y ERC avanzada

A medida que aumenta la edad de los pacientes, la prevalencia de fibrilación auricular (FA) y de enfermedad renal crónica (ERC) es mayor. Es por ello que las personas con ambos diagnósticos representan una población de alto riesgo tanto hemorrágico como trombótico. La anticoagulación con fármacos inhibidores de la vitamina K (AVK) ha sido históricamente asociada a un aumento de la calcificación arterial coronaria y extra-coronaria, siendo probablemente una de las principales causas del deterioro de función renal en pacientes sometidos a este tratamiento.

En esta línea, se han realizado estudios que demuestran que el tratamiento con anticoagulantes orales directos (ACOD) no solo evita el deterioro de función renal causado por la calcificación vascular, sino que puede incluso preservar el filtrado glomerular (FG) al inhibir en parte los fenómenos proinflamatorios a nivel vascular. En este contexto, se ha publicado XARENO (Factor Xa-inhibition in renal patients with non valvular atrial fibrillation observational registry), que es el primer estudio observacional prospectivo enfocado en las diferencias entre pacientes con FA y ERC avanzada anticoagulados con AVK versus rivaroxabán.

Los criterios de inclusión fueron una edad superior a 18 años, diagnóstico de FA con indicación de anticoagulación, FG 15-49 ml/min y tratamiento con rivaroxabán o AVK durante al menos tres meses previos al estudio. Aquellos pacientes seleccionados fueron seguidos durante dos años. Los objetivos principales del estudio fueron evaluar el valor absoluto del FG después del primer año de seguimiento, estudiar los eventos adversos nefrológicos, registrar la necesidad de terapia renal sustitutiva (TRS), reportar la disminución del FG <15ml/min y los casos de fracaso renal agudo (FRA), recoger la presencia de ictus o embolismos a otros niveles, valorar la cantidad de eventos hemorrágicos mayores y calcular la mortalidad por todas las causas.

En el estudio participaron 1455 pacientes, de los cuales 764 estaban bajo tratamiento anticoagulante con rivaroxabán y 691 con AVK. El 94% de los pacientes padecían ERC estadío > 3b, la media del CHA2DS2-VASc fue 4 puntos y del HAS-BLED 2. Para que ambos brazos del estudio fueran comparables, se estandarizaron mediante regresión logística multivariante y ponderación de variables. El análisis se hizo por intención de tratar utilizando el test t de Student.

Respecto a los resultados, se comprobó que el rivaroxabán se asocia a una disminución de eventos adversos nefrológicos (38%) comparado con los AVK, a una disminución de hasta el 61% de la necesidad de TRS, a una reducción del 49% del deterioro de función renal por debajo de 15ml/min y a un descenso de la mortalidad por todas las causas. No obstante, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a prevalencia de FRA, tromboembolia, sangrado mayor o muerte de causa cardiovascular (CV).

Por tanto, si bien se han probado las ventajas del uso de rivaroxabán en comparación con AVK en pacientes con FA y ERC avanzada, no se conoce si es a expensas de evitar la calcificación vascular atribuida a los AVK, de los efectos inhibidores de la inflamación del ACOD o si se trata de la consecuencia de la suma de ambos. Respecto al beneficio clínico, no se ha demostrado la disminución de las trombosis o sangrados mayores en el grupo del rivaroxabán, pero hay publicados varios metaanálisis en los que sí parece haber una clara reducción de ambos eventos en pacientes tratados con cualquiera de los 3 ACOD en comparación con los tratados con AVK (no se incluye el dabigatrán pues no demostró disminución de sangrados, aunque sí de eventos trombóticos).

En cuanto a la mortalidad, no se ha podido demostrar la minimización de la mortalidad de causa CV y se cree que el descenso de mortalidad por todas las causas se puede deber a un retraso en el deterioro de función renal en el grupo de los ACOD. Por último, aunque no se tratara de un parámetro a estudio, llama la atención la mejoría de la adherencia terapéutica con rivaroxabán respecto al grupo contrario, lo que supone otro punto a favor de los anticoagulantes directos.

Cabe destacar que tan solo se seleccionaron pacientes con al menos tres meses de tratamiento anticoagulante previo y esto supone una limitación hasta cierto punto, pues los eventos trombóticos y hemorrágicos son más frecuentes durante los primeros meses. Concluyendo, el uso de rivaroxabán en comparación con los AVK en pacientes con diagnóstico de FA y ERC reduce la cantidad de efectos adversos nefrológicos, incluida la necesidad de terapia renal sustitutiva y la caída del filtrado glomerular <15ml/min, manteniendo una tasa similar de eventos clínicos (tromboembolismos o hemorragias mayores).

Referencias:

  1. JACC. - Rivaroxaban vs Vitamin K Antagonist in Patients With Atrial Fibrillation and Advanced Chronic Kidney Disease

 

Laura Pérez Bacigalupe

Laura Pérez Bacigalupe

Licenciada en Medicina en la UPV-EHU en 2021-2022. Actualmente R2 de Cardiología en el Hospital Universitario Central de Asturias.

 

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