Segunda parte de la revisión de la Sociedad Europea de Cardiología acerca de las indicaciones actuales de los nuevos anticoagulantes, las recomendaciones se realizan de acuerdo a la revisión de los principales ensayos clínicos de estos fármacos y establecen los escenarios en los cuales se puede indicar cada uno.


¿Qué anticoagulante de acción directa elegir en la fibrilación auricular según el perfil clínico del paciente? - Parte 2

EPISODIO ÚNICO DE FIBRILACIÓN AURICULAR

Paciente con un solo episodio de fibrilación auricular debería ser considerado, factor suficiente para valorar el inicio de tratamiento anticoagulante. El riesgo de tromboembolismo es similar independientemente de la forma de presentación de la FA tal como se demostró en el estudio ACTIVE. En el estudio ROCKET-AF la mortalidad fue ligeramente menor en pacientes con FA paroxística comparado contra FA persistente o permanente.

Recomendación: La elección de un anticoagulante no esta influenciado por el patrón de FA o el numero de episodios.

PACIENTE CON FIBRILACIÓN AURICULAR Y TRATAMIENTO PARA CONTROL DEL RITMO O FRECUENCIA

Paciente con Diltiazem, verapamilo, amiodarona, dronedarona y quinidina interactúan con la absorción de los nuevos anticoagulantes orales como consecuencia incrementando los niveles del 10-100%. Amiodarona aumenta los niveles de los nuevos anticoagulantes orales ligeramente y no hay necesidad de modificar la dosis de estos farmacos excepto en pacientes con enfermedad renal y Rivaroxabán. Dronedarona aumenta los niveles de los nuevos anticoagulantes orales por medio de la glicoproteína P y citocromo P450-3A4, por lo que no debería de ser usado con Dabigatrán. Diltiazem tiene un efecto menor en los niveles de los nuevos anticoagulantes orales y puede ser combinado sin la reducción de la dosis, excepto en pacientes con enfermedad renal y que estén bajo tratamiento con Rivaroxabán.

Recomendación: La dosis de Dabigatrán o Edoxabán debera ser reducida en pacientes que toman verapamilo. No es necesario reducir la dosis en pacientes con Rivaroxabán y Verapamilo. Apixabán no interactúa con amiodarona o Verapamilo. Dabigatrán esta contraindicado en combinación con dronedarona. Edoxabán 30 mg debería ser usado en paciente con Dronedarona.

PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR

En múltiples estudios se ha demostrado la disminución de los accidentes vasculares cerebrales con los nuevos anticoagulantes en comparación con warfarina en los pacientes con enfermedad cerebrovascular preexistente.

Recomendación: Es el uso de los nuevos anticoagulantes orales esta recomendado ya que son superiores que la warfarina en la prevención. La aspirina no se deberá de utilizar en este contexto.

PACIENTES QUE SE ENCUENTRAN ANTICOAGULADOS Y PRESENTAN UN ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL AGUDO QUE REQUIEREN TROMBOLISIS O TROMBECTOMIA

Hasta un 10% de los accidentes cerebrovascular isquémicos se presentan en pacientes en tratamiento con antagonistas de vitamina K. El uso de la trombólisis en pacientes con adecuados niveles de anticoagulación aumenta el riesgo de sangrado por lo que su uso se encuentra contraindicado. Existen 2 estudios importantes en relación a la trombólisis y warfarina, el primero publicado en JAMA en el 2012 y el segundo en Annals of Neurology en el 2014 los cuales sugieren que el riesgo de sangrado con niveles de INR ≤1.7 no se incrementa.

Recomendación: Una de las opciones es el realizar la trombólisis después de 2 a 4 vidas medias en pacientes con función renal estable. La recomendación que se brinda es la valoración del riesgo de la trombólisis y se podría indicar si se tienen los estudios específicos de la coagulación para los nuevos anticoagulantes y estos se reportan como bajo o ausente. La trombectomía se puede realizar si la oclusión se encuentra proximal en pacientes con adecuada anticoagulación con los nuevos anticoagulantes.

PACIENTES QUE INICIAN O REINICIAN EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE POSTERIOR A UN ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO O ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO

Es indispensable descartar hemorragia cerebral con un estudio de imagen. No existen estudios prospectivos para valorar en que momento se inicia el tratamiento; sin embargo, existe una regla realizada por la Asociación Europea del Ritmo del Corazón la regla del 1-3-6-12, la cual indica en que día se tiene que iniciar la anticoagulación dependiendo de la gravedad del accidente cerebrovascular. En el ataque isquémico transitorio el primer día del evento. En un accidente cerebrovascular isquémico pequeño el tercer día del evento. En pacientes con un defecto moderado se debe iniciar al sexto día y en un accidente cerebrovascular grave después de 12-14 días. En los eventos cerebrovasculares de moderados a graves se tiene que realizar un estudio de imagen para descartar transformación hemorrágica.

PACIENTES CON ALTO RIESGO DE SANGRADO GASTROINTESTINAL

En los estudios RE-LY (Dabigatrán 150 mg), ROCKET AF (Rivaroxabán 20 mg) y ENGAGE AF (Edoxabán 60 mg) se observó un aumento en el riesgo de sangrado de tubo digestivo con respecto a warfarina; sin embargo con dosis menores con Dabigatrán 110 mg se observo riesgo similar de sangrado a warfarina. El estudio ARISTOTLE Apixabán 5 mg dos veces al día mostró el mismo porcentaje de sangrado que warfarina. El mayor riesgo que se observó con el uso de Dabigatrán y Rivaroxabán fue en los pacientes >75 años.

Recomendación: Pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal Apixabán 5 mg dos veces al día o Dabigatrán 110 mg dos veces al día y como segunda opción Dabigatrán 150 mg dos veces al día, Edoxabán 60 mg una vez al día o Rivaroxabán 20 mg una vez al día.

PACIENTES CON DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL Y EN DIÁLISIS

La función renal preservada es de fundamental importancia para la depuración de los nuevos anticoagulantes orales. La depuración renal del Dabigatrán es del 80%, Edoxabán 50% Rivaroxabán 33% y el Apixabán 27%. Por esta razón se tienen que reducir las dosis con una depuración de creatinina <50 ml/min: Dabigatrán 110mg dos veces al día, Rivaroxabán 15 mg una vez al día y Edoxabán 30 mg una vez al día. Con respecto al Apixabán se reduce la dosis si cumple 2 de los 3 criterios siguientes ≥80 años, peso ≤60 kg y creatinina ≥1,5 mg/dL. En el estudio ARISTOTLE el porcentaje de sangrados mayores en pacientes con deterioro moderado de la función renal fue menor en el grupo de Apixabán que en el de warfarina. Los nuevos anticoagulantes no se recomiendan en pacientes en hemodiálisis ni filtrado glomerular <30 ml/min; se puede utilizar warfarina sin un beneficio comprobado.

Recomendación: Pacientes con depuración de 30-49 ml/min se recomienda el tratamiento con Apixabán 5 mg o Apixabán 2.5 mg si presenta 2 de los criterios ya comentados, Rivaroxabán 15 mg o Edoxabán 30 mg. En pacientes con hemodiálisis no anticoagulación o antagonistas de la vitamina K. En pacientes con depuración de creatinina > 95mL/ min no se recomienda el uso de Edoxabán.

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES Y LA EDAD

A medida que la persona envejece se incrementa el riesgo de sangrado y de accidente cerebrovascular. En la practica clínica una de las razones por las que no se indican anticoagulación es la edad > 80 años. El Estudio BAFTA demostró el beneficio de la anticoagulación con warfarina en comparación con la aspirina en los pacientes ≥ 75 años. Gage y colaboradores demostraron el beneficio de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina k como prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con predisposición a caídas. Todos los nuevos anticoagulantes comparados con los antagonistas de la vitamina K reducen la incidencia de hemorragia intracraneal; sin embargo, en la hemorragia gastrointestinal no lo es así como ya se comentó en el apartado relacionado a hemorragia de tubo digestivo.

Recomendación: En pacientes mayores de 75 años Apixabán 5 mg 2 veces al día o 2.5 mg si cumple 2 o más de los siguientes criterios ≥ 80 años, ≤ 60 kg o creatinina ≥ 1.5 mg /dL.

PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La hipertensión es un factor de riesgo para presentar hemorragias en los pacientes que se encuentran anticoagulados. Los nuevos anticoagulantes orales se han evaluado ampliamente para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular que reúnen los requisitos para el tratamiento con anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en presencia o ausencia de hipertensión. No existe una recomendación que este a favor de un nuevo anticoagulante oral en particular.


Referencias:

  1. Eur Heart J. - Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 1.
  2. Eur Heart J. - Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 2.

Comentario de los Drs. Ricardo Leopoldo Barajas Campos y Jorge Padilla Ibarra

Dr. Ricardo Leopoldo Barajas Campos

Licenciado en Medicina por la Universidad del Noreste en Tampico Tamaulipas, México. Residencia de Cardiología en Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez, Ciudad de México. Alumno de la Maestría en Administración de Servicios de la Salud en la Universidad de las Américas. Miembro Asociado por invitación de la Sociedad Mexicana de Cardiología.

Dr. Jorge Padilla Ibarra

Licenciado en Medicina por la Universidad de Guadalajara, Guadalajara, México. Residencia de Cardiología en Instituto Nacional de Cardiología Dr. “Ignacio Chávez”, Ciudad de México. Miembro Asociado por invitación de la Sociedad Mexicana de Cardiología.



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