Se confirma que el cierre percutáneo de orejuela auricular izquierda parece una estrategia segura y efectiva en pacientes que presentan contraindicaciones para anticoagulación con inhibidores de la vitamina K.
El cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda es una técnica relativamente reciente para la prevención de ictus en pacientes con Fibrilación Auricular (FA). La idea en la que se basa esta técnica es la de excluir de la circulación dicha estructura, evitando así que sea fuente de trombos en estos pacientes. En el ensayo PROTECT-AF, publicado en Lancet en 2009, la oclusión percutánea de la orejuela auricular izquierda mediante el dispositivo Watchman (Boston Scientific) demostró ser no-inferior a la anticoagulación oral (1,4% ictus/año Vs 1,1%) presentando un 10% de complicaciones mayores durante el procedimiento. Sabemos que un número no desdeñable de pacientes presentan contraindicaciones para el uso de anticoagulantes, además de haber presentado muchos de ellos sangrados previos. Además, hasta el 50% no están bien manejados, ya sea por niveles de INR variables, por la discontinuación del tratamiento debido a los sangrados o simplemente por rechazar la anticoagulación. No hay muchos estudios que evalúen el cierre de orejuela auricular izquierda en pacientes con contraindicaciones para la toma de anticoagulantes. El ensayo ASAP, publicado en el JACC en 2013, concluyó que el cierre de orejuela auricular izquierda con el dispositivo Watchman es una alternativa razonable para pacientes con alto riesgo de sangrado (la media de CHADS2 en dicho estudio era de 2,8±1,2) en pacientes con contraindicaciones para la toma de antagonistas de la vitamina K. Otros estudios con periodos de seguimiento más cortos han demostrado que el Amplatzer Cardiac Plug (ACP) (St. Jude Medical) presenta una baja tasa de ictus en pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación oral. Así pues, en este estudio se nos presenta una cohorte de 110 pacientes, con un seguimiento planificado a priori de al menos un año, al que se les realizó el procedimiento de cierre de orejuela auricular izquierda mediante los dispositivos ACP o su segunda generación, el Amulet (ambos de la casa St. Jude Medical) en l’Ospedale del Cuore Fondazione Toscana C.N.R., Gabriele Monasterio, Massa, Italia. Tras el procedimiento estos pacientes tenían previsto recibir 3 meses de doble terapia antiagregante con AAS y clopidogrel, para posteriormente quedar tan sólo monoantiagregados. La edad media de la cohorte de pacientes fue de 77±6 años, un 61,8% de hombres. El 20% de ellos tenían FA paroxística y el 64,5% FA permanente. El 23,6% de ellos habían presentado previamente ictus, 6,4% accidentes cerebrovasculares isquémicos transitorios y el 1,8% embolismos periféricos. La cohorte presentaba un CHA2DS2-VASc score medio de 4,3±1,3 y un HAS-BLED de 3,4±1. Un 32,2% no recibían previamente terapia antitrombótica, un 52,3% estaban previamente monoantiagregados, bien con AAS o con clopidogrel; un 8,2% estaban doblemente antiagregados; y tan sólo un 7,3% estaba anticoagulado. Todos ellos presentaban contraindicaciones absolutas o relativas para la terapia anticoagulante. La mayor parte de ellos habían presentado sangrados previos (77,3%), un 21,8% hemorragia cerebral previa. Un 27,3% tenían labilidad en el INR, 3,6% presentaban alto riesgo de caídas y un 2,7% alergia a warfarina. Se implantó el dispositivo ACP en 91 pacientes y el Amulet en 19. El procedimiento fue exitoso en un 96,4% de los pacientes, presentando una tasa de complicaciones mayores del 3,6%. En el 90,9% de los casos se cumplió la terapia antiagregante prevista, 3 meses doblemente antiagregados para quedar después tan sólo monoantiagregados. El 5,5% de los casos recibieron un solo antiagregante tras el procedimiento, mientras el 3,6% mantuvieron la doble terapia más allá de los 3 meses previstos. La media del seguimiento fue de 30±12 meses, 14 (12%) pacientes murieron durante el seguimiento, uno de ellos por causa cardiaca (afectado de una miocardiopatía hipertrófica). Hubo 5 casos de ictus durante el seguimiento y un accidente isquémico transitorio, además de 3 casos de sangrado mayor, uno de ellos un hematoma subdural. La tasa anual de ictus presentada fue de 2,2%, siendo 0% para otros eventos embólicos. La tasa anual de sangrado mayor fue de 1,1%. Este estudio confirma que el cierre percutáneo de orejuela auricular izquierda parece una estrategia segura y efectiva en pacientes que presentan contraindicaciones para anticoagulación con inhibidores de la vitamina K. Los pacientes incluidos en este estudio presentaron una reducción relativa de riesgo de entre el 60 y el 71% respecto a lo esperable por su CHA2DS2-VASc, con un perfil seguro en cuanto a hemorragias. Se reporta además que todos los eventos de sangrado significativos ocurrieron durante los dos primeros meses de seguimiento, durante el tratamiento con doble antiagregación. Sería interesante evaluar varias cosas a partir de estos hallazgos. Por un lado, la necesidad de doble antiagregación tras el implante del dispositivo de cierre y su duración. Se están presentando trabajos con buenos resultados manteniendo la doble antiagregación durante solamente un mes. Por otro lado, sería interesante realizar estudios multicéntricos y prospectivos, con un mayor número de pacientes y otros dispositivos para evaluar de forma más exacta esta indicación.
Referencias:
Comentario del Dr. Gonzalo Luis Alonso Salinas
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM), Facultad de Medicina de Albacete. Experto en Metodología de la Investigación Científica por la Universidad de Alcalá. Residente de quinto año de Cardiología en el Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid). Tiene un especial interés en la Cardiología clínica, especialmente en Cuidados Agudos Cardiovasculares y la Insuficiencia Cardiaca.
