Farmacología Cardiovascular · Píldora 4 de 12
Los diuréticos son los fármacos más antiguos que seguimos usando a diario en cardiología. Son imprescindibles para la descongestión en insuficiencia cardíaca, primera línea en hipertensión arterial, y los antagonistas del receptor mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona) son incluso uno de los cuatro pilares que salvan vidas en la ICFEr. Esta píldora organiza las tres familias, explica cómo actúa cada una en la nefrona y cómo combinarlas cuando una sola no basta.
1La nefrona como mapa: dónde actúa cada diurético
Para entender los diuréticos en cardiología hay que pensar en la nefrona como una línea de montaje que reabsorbe sodio en etapas sucesivas. Cada familia de diuréticos bloquea una etapa diferente, y la potencia de cada uno depende de cuánto sodio se reabsorbe normalmente en ese segmento:
| Segmento de la nefrona | % Na⁺ reabsorbido | Diurético que actúa aquí | Transportador bloqueado |
|---|---|---|---|
| Túbulo proximal | ~65% | Acetazolamida (inhibidor de la anhidrasa carbónica), iSGLT2 | Anhidrasa carbónica (reabsorción Na⁺/HCO₃⁻) |
| Asa de Henle (rama ascendente gruesa) | ~25% | Diuréticos de asa (furosemida, torasemida, bumetanida) | Cotransportador Na⁺/K⁺/2Cl⁻ (NKCC2) |
| Túbulo contorneado distal | ~5-10% | Tiazidas / tiazida-like (HCTZ, clortalidona, indapamida) | Cotransportador Na⁺/Cl⁻ (NCC) |
| Túbulo colector | ~2-3% | Ahorradores de K⁺: espironolactona, eplerenona (ARM); amilorida, triamtereno | Receptor de aldosterona / Canal epitelial de Na⁺ (ENaC) |
💡 De aquí sale la lógica del "bloqueo secuencial de la nefrona": cuando el diurético de asa bloquea la reabsorción en el asa de Henle, todo ese sodio no reabsorbido llega masivamente al túbulo distal, que intenta compensar reabsorbiéndolo por su cuenta (hipertrofia del túbulo distal). Con el tiempo, esta compensación reduce la eficacia del diurético de asa (= resistencia a diuréticos). La solución es añadir una tiazida que bloquee también el túbulo distal, cerrando esta vía de escape. Este es el concepto más importante de esta píldora.
2Tiazidas y tiazida-like en hipertensión arterial: primera línea con matices
Las tiazidas y sus derivados (los llamados "tiazida-like": clortalidona e indapamida) son uno de los cuatro pilares del tratamiento antihipertensivo de primera línea, junto con IECA/ARA-II y dihidropiridinas (guías ESC 2024). Su potencia diurética pura es moderada (bloquean solo el 5-10% de la reabsorción de Na⁺), pero su efecto antihipertensivo sostenido va más allá de la diuresis: producen vasodilatación a largo plazo por mecanismos que no están completamente aclarados.
El debate clortalidona vs. hidroclorotiazida
Durante años se argumentó que la clortalidona era superior a la hidroclorotiazida (HCTZ), basándose en su vida media mucho más larga (40-60 horas vs. 6-15 horas) y su presencia en grandes ensayos de desenlaces como ALLHAT. Sin embargo, el ensayo DCP (Diuretic Comparison Project, 2022) comparó directamente clortalidona 12,5-25 mg vs. HCTZ 25-50 mg en más de 13.500 pacientes y no encontró diferencias significativas en el endpoint compuesto de eventos cardiovasculares. Las guías actuales (ESC 2024) recomiendan "tiazidas o tiazida-like" sin preferencia explícita entre ellas.
⚕️ Perla clínica — Indapamida, la menos "tiazida" de las tiazida-like: Técnicamente es una sulfonamida derivada de las tiazidas, pero con un perfil metabólico más favorable (menos hiperglucemia, menos dislipemia) y un componente vasodilatador más marcado. Es la preferida en algunas guías (NICE en Reino Unido) y tiene evidencia sólida en ancianos (estudio HYVET: reducción de mortalidad en mayores de 80 años). Es una excelente opción cuando preocupan los efectos metabólicos de las tiazidas clásicas.
Efectos adversos de las tiazidas
Son predecibles a partir de su mecanismo: al excretar sodio y agua, producen un desequilibrio electrolítico y metabólico proporcional a la dosis.
- Hipopotasemia: el efecto adverso más frecuente y más importante. Exige monitorización de potasio. Se atenúa combinando con IECA/ARA-II o ahorradores de potasio.
- Hiponatremia: especialmente peligrosa en ancianos. Puede ser severa. Monitorizar en las primeras semanas.
- Hiperuricemia: reducen la excreción de ácido úrico. Pueden precipitar crisis gotosas.
- Hiperglucemia: empeoran la resistencia a la insulina a dosis altas. A dosis bajas (HCTZ 12,5-25 mg), el efecto es mínimo.
- Dislipemia leve: pueden elevar ligeramente LDL y triglicéridos. Clínicamente poco relevante a dosis bajas.
- Hipercalcemia leve: reducen la excreción renal de calcio. Útil en pacientes con osteoporosis, pero puede desenmascarar un hiperparatiroidismo primario.
3Diuréticos de asa en insuficiencia cardíaca: furosemida, torasemida y la estrategia de descongestión
Los diuréticos de asa son la columna vertebral del tratamiento de la congestión en insuficiencia cardíaca. Actúan en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, donde se reabsorbe el 25% del sodio filtrado, lo que los convierte en los diuréticos más potentes disponibles. Tienen una curva dosis-respuesta pronunciada ("efecto umbral"): la diuresis es mínima por debajo de una concentración tubular determinada y aumenta bruscamente cuando se alcanza.
Furosemida vs. torasemida
Furosemida es el diurético de asa más utilizado en el mundo, pero tiene limitaciones importantes: su biodisponibilidad oral es errática (~50%, con rango del 10 al 90%), especialmente con edema intestinal (que es exactamente la situación en la IC descompensada). Torasemida tiene una biodisponibilidad más predecible (~80%), una vida media más larga (3-4 horas vs. 1-2 horas) y se postula un efecto antifibrótico miocárdico adicional vía bloqueo de aldosterona tisular.
El ensayo TRANSFORM-HF (JAMA, 2023), con más de 2.800 pacientes hospitalizados por IC, comparó torasemida vs. furosemida y no encontró diferencias en mortalidad a 12 meses. La elección entre ambas es, por tanto, más de conveniencia clínica que de superioridad pronóstica.
Dosificación en IC aguda: la estrategia ESC basada en natriuresis
Las guías ESC 2021/2023 para IC aguda proponen un abordaje protocolizado y escalonado de los diuréticos de asa, guiado por la respuesta medida en diuresis y natriuresis:
📊 Protocolo escalonado de diuréticos IV en IC aguda (basado en guías ESC)
Paso 1: Furosemida IV en bolo: si el paciente no tomaba diuréticos → 20-40 mg IV. Si ya los tomaba → el doble de la dosis oral habitual, por vía IV.
Evaluar a las 2-6 horas: Na⁺ urinario spot >50-70 mEq/L o diuresis >100-150 ml/h → respuesta adecuada. Continuar.
Paso 2 (si respuesta insuficiente): Doblar la dosis de furosemida IV. Máximo: 400-600 mg/día de furosemida o equivalente.
Paso 3 (si persiste la resistencia): Añadir tiazida (metolazona 2,5-10 mg oral o HCTZ 25-50 mg) para bloqueo secuencial de la nefrona.
Paso 4: Considerar acetazolamida IV (500 mg/día) como adyuvante (ver ensayo ADVOR, sección 5).
⚠️ Equivalencias de dosis entre diuréticos de asa: Furosemida 40 mg ≈ torasemida 20 mg ≈ bumetanida 1 mg. Estas equivalencias son aproximadas y la respuesta individual varía. En la conversión de IV a oral, recordar que furosemida oral tiene ~50% de biodisponibilidad → furosemida 40 mg IV ≈ furosemida 80 mg oral (pero torasemida 20 mg IV ≈ torasemida 20 mg oral, por su mejor absorción).
4Antagonistas del receptor mineralocorticoide: espironolactona y eplerenona como fármacos pronósticos
Los antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) ocupan una posición única entre los diuréticos: son diuréticos débiles (actúan en el túbulo colector, donde solo se reabsorbe el 2-3% del Na⁺), pero son fármacos con impacto pronóstico demostrado en insuficiencia cardíaca. Forman parte de los cuatro pilares de la ICFEr junto con IECA/ARNI, betabloqueantes e iSGLT2.
Su beneficio va mucho más allá de la diuresis: la aldosterona, cuando está crónicamente elevada (como en la IC), promueve fibrosis miocárdica, fibrosis vascular, disfunción endotelial, retención de sodio e hipopotasemia. Los ARM bloquean todos estos efectos deletéreos.
La evidencia que los consagró
- RALES (1999): Espironolactona 25-50 mg en ICFEr severa (NYHA III-IV, FEVI ≤35%) redujo la mortalidad un 30% frente a placebo. Fue un resultado tan impactante que el ensayo se detuvo precozmente.
- EPHESUS (2003): Eplerenona en post-IAM con disfunción VI (FEVI ≤40%) e IC o diabetes redujo mortalidad un 15% y muerte súbita un 21%.
- EMPHASIS-HF (2011): Eplerenona 25-50 mg en ICFEr leve-moderada (NYHA II, FEVI ≤30% o ≤35% con QRS >130 ms) redujo mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IC un 37%. Extendió el beneficio de los ARM a pacientes con síntomas leves.
Espironolactona vs. eplerenona: diferencias prácticas
| Espironolactona | Eplerenona | |
|---|---|---|
| Selectividad | No selectiva (afinidad por receptores androgénicos y de progesterona) | Selectiva (sin afinidad hormonal cruzada) |
| Ginecomastia | Sí (hasta 10%) | No (o muy rara) |
| Dosis en IC | 12,5-50 mg/día | 25-50 mg/día |
| Coste | Bajo | Más elevado |
| Ensayo pivotal en IC | RALES (IC severa) | EPHESUS (post-IAM), EMPHASIS-HF (IC leve) |
| Otra indicación | HTA resistente (preferida), cirrosis (ascitis) | Post-IAM con disfunción VI |
🚫 Alerta: hiperpotasemia. El principal riesgo de los ARM. Monitorizar potasio y función renal a los 7-14 días de iniciar y tras cada cambio de dosis. Contraindicados si K⁺ >5 mEq/L o TFG <30 ml/min. El riesgo aumenta enormemente al combinar con IECA/ARA-II/ARNI (combinación habitual en IC), especialmente si hay insuficiencia renal o diabetes. Tras la publicación de RALES, las prescripciones de espironolactona se dispararon y con ellas las hospitalizaciones por hiperpotasemia — una lección sobre la importancia de monitorizar.
5Acetazolamida en IC aguda: el ensayo ADVOR y la rehabilitación de un fármaco olvidado
La acetazolamida —un inhibidor de la anhidrasa carbónica que actúa en el túbulo proximal— llevaba décadas relegada al tratamiento del glaucoma y el mal de altura. El ensayo ADVOR (NEJM, 2022) la rescató para la cardiología moderna.
🔬 ADVOR (NEJM, septiembre 2022)
Diseño: Ensayo multicéntrico, doble ciego, 519 pacientes con IC aguda descompensada con sobrecarga de volumen. Acetazolamida IV 500 mg/día vs. placebo, añadidos a diuréticos de asa IV estandarizados (dosis = 2× la dosis oral habitual).
Resultado principal: Descongestión exitosa (ausencia de signos de sobrecarga) a los 3 días: 42,2% con acetazolamida vs. 30,5% con placebo (RR 1,46; p<0,001). NNT = 8,5.
Beneficios secundarios: Mayor natriuresis, mayor diuresis, estancia hospitalaria más corta (8,8 vs. 9,9 días), más pacientes dados de alta sin congestión residual.
Subgrupo más beneficiado: Pacientes con bicarbonato sérico basal ≥27 mmol/L (alcalosis metabólica por diurético de asa crónico), donde el efecto de la acetazolamida fue aún mayor.
📋 En la práctica: La acetazolamida es una herramienta excelente en la IC aguda cuando la respuesta a los diuréticos de asa es insuficiente. Es especialmente lógica cuando el paciente tiene una alcalosis metabólica (bicarbonato elevado), ya que la acetazolamida corrige la alcalosis mientras potencia la natriuresis. Importante: los pacientes del ADVOR no tomaban iSGLT2 (excluidos del estudio). Dado que los iSGLT2 también actúan en el túbulo proximal, la combinación acetazolamida + iSGLT2 aún carece de evidencia robusta y debe usarse con precaución.
6Fichas prácticas: dosis, indicaciones y particularidades de cada diurético
🔶 Diuréticos de asa
| Fármaco | Dosis oral habitual | Dosis IV | Biodisponibilidad oral | Vida media | Particularidad |
|---|---|---|---|---|---|
| Furosemida | 20-240 mg/día (1-2 tomas) | 20-600 mg/día (bolos o perfusión) | ~50% (10-90%) | 1-2 h | El más usado. Absorción errática con edema intestinal. Potencia: furosemida 40 mg ≈ torasemida 20 mg ≈ bumetanida 1 mg |
| Torasemida | 5-200 mg/día (1 toma) | 10-200 mg/día | ~80% | 3-4 h | Absorción más predecible. Posible efecto antifibrótico. Una toma diaria. Sin diferencia pronóstica vs. furosemida (TRANSFORM-HF) |
| Bumetanida | 0,5-5 mg/día (1-2 tomas) | 0,5-10 mg/día | ~80% | 1-1,5 h | Buena absorción oral. Alternativa si alergia a sulfonamidas (estructura diferente). Menos disponible |
🔶 Tiazidas y tiazida-like
| Fármaco | Dosis habitual (HTA) | Vida media | Tipo | Particularidad | Evidencia clave |
|---|---|---|---|---|---|
| Hidroclorotiazida (HCTZ) | 12,5-25 mg/día | 6-15 h | Tiazida | La más prescrita mundialmente. Muchas combinaciones fijas disponibles. Eficaz a dosis bajas | DCP (no inferior a clortalidona) |
| Clortalidona | 12,5-25 mg/día | 40-60 h | Tiazida-like | Vida media larga. Mayor potencia antihipertensiva a dosis equivalentes. Más hipopotasemia | ALLHAT, SHEP |
| Indapamida | 1,5 mg retard / 2,5 mg | 14-24 h | Tiazida-like | Mejor perfil metabólico (menos hiperglucemia/dislipemia). Componente vasodilatador. Preferida por NICE | HYVET (ancianos >80 años) |
| Metolazona | 2,5-10 mg (uso puntual) | ~14 h | Tiazida-like | Uso principal: adyuvante a diuréticos de asa en IC resistente (bloqueo secuencial). Eficaz incluso con TFG baja | CLOROTIC (como clase) |
🔶 Ahorradores de potasio (antagonistas del receptor mineralocorticoide y otros)
| Fármaco | Dosis habitual | Mecanismo | Indicación principal | EA característico | Ensayo clave |
|---|---|---|---|---|---|
| Espironolactona | 12,5-50 mg/día | Antagonista receptor aldosterona (no selectivo) | ICFEr (pilar), HTA resistente, cirrosis/ascitis | Ginecomastia (10%), hiperpotasemia | RALES |
| Eplerenona | 25-50 mg/día | Antagonista receptor aldosterona (selectivo) | ICFEr, post-IAM con disfunción VI | Hiperpotasemia (sin ginecomastia) | EPHESUS, EMPHASIS-HF |
| Acetazolamida | 250-500 mg IV (en IC aguda) | Inhibidor anhidrasa carbónica (túbulo proximal) | IC aguda descompensada (adyuvante a diuréticos de asa) | Acidosis metabólica, hipopotasemia | ADVOR |
| Amilorida | 5-10 mg/día | Bloqueo canal ENaC (túbulo colector) | Adyuvante para prevenir hipopotasemia (combinado con tiazida) | Hiperpotasemia | — |
Resumen de la Píldora 4 — Conceptos clave
| Concepto | Dato esencial |
|---|---|
| Diuréticos de asa | Los más potentes. Pilar de la descongestión en IC. Furosemida 40 mg ≈ torasemida 20 mg ≈ bumetanida 1 mg |
| Tiazidas/tiazida-like | Primera línea en HTA. HCTZ y clortalidona sin diferencia clara en desenlaces CV (estudio DCP). Indapamida: mejor perfil metabólico |
| ARM (espironolactona/eplerenona) | Diuréticos débiles pero fármacos pronósticos. Pilar en ICFEr (RALES, EMPHASIS-HF). Espironolactona: ginecomastia. Eplerenona: selectiva |
| Bloqueo secuencial nefrona | Añadir tiazida (metolazona) al diurético de asa cuando hay resistencia. Diuresis sinérgica y potente. Monitorizar de cerca |
| ADVOR (acetazolamida) | 500 mg IV/día añadido a diuréticos de asa en IC aguda → 42% vs 31% descongestión exitosa (NNT 8,5). Especialmente útil si bicarbonato ≥27 |
| Hipopotasemia | Riesgo principal de diuréticos de asa y tiazidas. Monitorizar. Se atenúa con IECA/ARA-II y con ARM |
| Hiperpotasemia | Riesgo principal de los ARM. Monitorizar K⁺ y creatinina a los 7-14 días. Contraindicados si K⁺ >5 o TFG <30 |
| Furosemida IV vs. oral | Biodisponibilidad oral ~50% → furosemida 40 mg IV ≈ 80 mg oral. Torasemida: ~80% → menos diferencia IV/oral |
Preguntas frecuentes sobre diuréticos en cardiología
¿Cuál es la diferencia entre furosemida y torasemida?
Ambos son diuréticos de asa, pero torasemida tiene una biodisponibilidad oral más predecible (~80% vs ~50%), una vida media más larga y posible efecto antifibrótico. El ensayo TRANSFORM-HF no encontró diferencias en mortalidad. La elección depende más de la conveniencia clínica (absorción más fiable con torasemida) que de la superioridad pronóstica.
¿Es mejor clortalidona o hidroclorotiazida para la hipertensión?
Clortalidona tiene vida media más larga y más evidencia en ensayos clásicos (ALLHAT). Sin embargo, el estudio DCP (2022) no encontró diferencias significativas en eventos cardiovasculares entre ambas. Las guías ESC 2024 recomiendan "tiazidas o tiazida-like" sin preferencia explícita. Indapamida tiene mejor perfil metabólico y evidencia en ancianos (HYVET).
¿Qué es el bloqueo secuencial de la nefrona?
Es la estrategia de combinar diuréticos que actúan en diferentes segmentos del túbulo renal para superar la resistencia a diuréticos. Típicamente se añade una tiazida (metolazona, HCTZ) a un diurético de asa. La tiazida bloquea la reabsorción compensatoria que el túbulo distal realiza cuando el asa está bloqueada, produciendo una diuresis sinérgica muy potente. Exige monitorización estrecha de electrolitos.
¿Cuándo usar acetazolamida en insuficiencia cardíaca?
El ensayo ADVOR (NEJM 2022) demostró que añadir acetazolamida IV 500 mg/día a diuréticos de asa en IC aguda descompensada mejora la descongestión (42% vs 31%, NNT 8,5) y acorta la estancia hospitalaria. Es especialmente útil cuando el bicarbonato sérico está elevado (≥27 mmol/L), señal de alcalosis por uso crónico de diuréticos de asa.
¿Espironolactona y eplerenona son intercambiables?
No del todo. Espironolactona es más potente y económica, pero causa ginecomastia (hasta 10%) por su afinidad a receptores androgénicos. Eplerenona es selectiva (sin ginecomastia) pero más cara. Espironolactona tiene evidencia en IC severa (RALES) y eplerenona en post-IAM (EPHESUS) e IC leve (EMPHASIS-HF). Si aparece ginecomastia con espironolactona, se cambia a eplerenona.
Los diuréticos son herramientas imprescindibles en la farmacología cardiovascular: las tiazidas como primera línea en hipertensión arterial, los diuréticos de asa (furosemida, torasemida) como pilar de la descongestión en insuficiencia cardíaca, y la espironolactona/eplerenona como fármacos que mejoran la supervivencia en la ICFEr. El concepto de bloqueo secuencial de la nefrona y la incorporación de la acetazolamida (ensayo ADVOR) ofrecen estrategias potentes para la resistencia a diuréticos. Conocer dónde actúa cada uno, cómo combinarlos y qué monitorizar es esencial para la práctica cardiológica diaria.
