Estudio ACCOAST: Pretratamiento con prasugrel en pacientes con un Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del segmento ST
Estudio donde se analizó si la administración de prasugrel previa a la coronariografía en pacientes con un Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST se traducía en una disminución de eventos cardiovasculares que su administración durante el intervencionismo. Los autores no encontraron diferencias entre ambas estrategias.
Prasugrel, un inhibidor del receptor plaquetario del ADP P2Y12, ha demostrado disminuir la tasa de eventos cardiovasculares en pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a intervencionismo, en comparación con clopidogrel. Sin embargo, es frecuente en la práctica clínica pre-tratar a los pacientes que ingresan con un SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) antes de la realización de coronariografía y, si procede, intervencionismo.
Se sabe por el estudio TRILOGY-ACS que en aquellos pacientes que no se someten a intervencionismo tras un SCASEST prasugrel no es superior a clopidogrel en la reducción de eventos isquémicos. Sin embargo, se desconoce hasta ahora si la estrategia de administración precoz de prasugrel (previa al intervencionismo) produce un beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares, en comparación a la administración durante la angioplastia.
Para ello se diseñó el estudio ACCOAST, recientemente presentado en el congreso europeo de cardiología celebrado en Ámsterdam y publicado en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine. Se trata de un ensayo clínico fase III, aleatorizado, doble ciego y multicéntrico. Los pacientes que ingresaban con un SCASEST y elevación de los marcadores de necrosis cardiaca (troponinas) que iban a ser programados para intervencionismo en las 2-48 horas siguientes a la aleatorización se asignaron a dos grupos: recibir prasugrel (dosis de carga 30 mg) antes de la coronariografía o placebo. Cuando la angioplastia estaba indicada, una dosis adicional se administraba en el grupo de pre-tratamiento, mientras que la carga completa se daba a los pacientes del grupo control. Como evento de eficacia primario se evaluó el combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus, revascularización urgente o terapia de rescate con fármacos inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en los 7 primeros días del estudio.
En total se incluyeron 4.033 pacientes con SCASEST (2.037 en el grupo de pre tratamiento y 1.996 en el grupo control). El porcentaje de eventos cardiovasculares, definidos por la incidencia del evento combinado primario, fue similar entre ambos grupos (HR=1,02; IC 95%: 0,84-1,25; p=0,81). El porcentaje de episodios de hemorragia mayores según los criterios TIMI tanto relacionados como no relacionados con cirugía de revascularización coronaria durante los 7 primeros días fue mayor en el grupo pre tratado con prasugrel (HR=1,90; IC 95%: 1,19-3,02; p=0,006). También aumentaron en este grupo los eventos hemorrágicos que suponían un riesgo vital. Tampoco en el subgrupo de pacientes que fueron sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (entorno al 69% del total) se objetivaron beneficios en cuanto a la reducción de eventos isquémicos, con un incremento en la tasa de sangrados. Todos estos resultados se confirmaron a los 30 días de la inclusión.
Los autores, a la vista de estos resultados, concluyen que en los pacientes con un SCASEST que son programados para la realización de un cateterismo el pre tratamiento con prasugrel no disminuye el porcentaje de eventos isquémicos durante los primeros 30 días, incrementando además la tasa de complicaciones hemorrágicas.
Con los resultados del estudio ACCOAST, sumados a los ya conocidos del estudio TRILOGY-ACS, el papel de prasugrel en el SCASEST parece quedar limitado estrictamente al intervencionismo coronario percutáneo. No obstante, este potente antiplaquetario sigue siendo de gran utilidad en este contexto, fundamentalmente en pacientes donde se ha demostrado especialmente beneficioso como en aquellos con diabetes mellitus.
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