Manejo del tratamiento antitrombótico y necesidad de terapia anticoagulante durante la pandemia por COVID-19. Recomendaciones propuestas por el Grupo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología

Comentario de los Autores: Dres. María Asunción Esteve Pastor, David Vivas y Francisco Marín

La pandemia por COVID-19 está generando un colapso de los sistemas sanitarios, debido a la dificultad de acceso a los cauces habituales de atención sanitaria, tanto en los centros de salud cómo en los hospitales. Por otra parte la infección por el virus SARS-CoV-2 genera un estado inflamatorio que favorece enormemente el riesgo trombótico. Es por ello fundamental conocer el riesgo de los pacientes, hacer una adecuada estratificación y establecer el tratamiento antitrombótico más eficaz. Cada vez existen más datos que sugieren que el tratamiento antitrombótico óptimo puede reducir de la mortalidad asociada a esta infección.

La infección generada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 produce una presentación clínica de muy amplio espectro, incluyendo desde pacientes asintomáticos o paucisintomáticos con la producción de un síndrome gripal hasta pacientes graves con un cuadro respiratorio severo que implica una respuesta inmune agresiva rápidamente progresiva que puede implicar distrés respiratorio, coagulopatía (con gran elevación del Dímero D) que conlleva un fracaso multiorgánico y la muerte, lo que se conoce como COVID-19 (Coronavirus Disease-19). Junto a la mortalidad asociada a un deterioro respiratorio rápidamente progresivo por afectación parenquimatosa pulmonar, alrededor de 20% de los pacientes ingresados por COVID-19 en cuidados críticos puede desarrollar un evento tromboembólico, derivado de los mecanismos inflamatorios con liberación de citoquinas que generan un estado protrombótico. Así mismo, los pacientes críticos están inmovilizados, por lo que aumenta el estasis venoso y daño endotelial secundario. Por consiguiente, es fundamental conocer qué pacientes van a precisar profilaxis antitrombótica durante el ingreso o al alta, así como los pacientes que precisan terapia anticoagulante.

Desde otra perspectiva organizativa, la irrupción de esta nueva infección ha puesto en jaque la capacidad asistencial tanto desde el punto de vista hospitalario como de atención primaria. El confinamiento, minimizar el contacto de los pacientes estables y crónicos con la atención primaria ha puesto de manifiesto las dificultades de la atención telemática y el manejo de los pacientes con anticoagulación crónica.

Por ello a lo largo de este artículo se analizan las diferentes situaciones que precisan terapia antitrombótica en los pacientes que ingresan por COVID-19, bien de forma profiláctica o terapéutica, así como el manejo e interacciones farmacológicas en aquellos pacientes que previamente estaban bajo tratamiento anticoagulante o antiagregante y precisan ingreso. Por otro lado, también analizamos la problemática del paciente crónico que precisa control de la anticoagulación, intentando minimizar la exposición de los pacientes en tiempos de pandemia. Hemos expuesto de forma sencilla por medio de dos algoritmos de tratamiento muy visuales, así como la publicación de un cuadro de interacciones farmacológicas, sobre todo con el uso de los anticoagulantes orales directos.

Aunque no existe un tratamiento específico para la infección por SARS-CoV-2, se están utilizando diferentes fármacos, sobretodo antirretrovirales como lopinavir/ritonavir (potentes inhibidores del citocromo CYP3A4), por lo que pueden aumentar la concentración de los anticoagulantes orales de acción directa, fundamentalmente rivaroxabán y apixabán, así como de ticagrelor. De la misma forma que con el uso de Darunavir/cobicistat, todos los anticoagulantes orales directos presentan interacciones, así como el ticagrelor. Por ello se desaconseja su uso en estas situaciones. En el caso de la terapia con antivitamina K precisa monitorización más estrecha para mantener una óptima calidad de la anticoagulación.

Desde el punto de vista de la anticoagulación, el algoritmo que proponemos desde el grupo de Trombosis Cardiovascular de la SEC, diferencia a los pacientes que reciben tratamiento previo de los que no están anticoagulados.

• En los pacientes sin anticoagulación previa es necesario evaluar el estado de gravedad del paciente y el riesgo trombótico. Si el paciente está grave (definido por la presencia de insuficiencia respiratoria refractaria [PaO2/FiO2< 200 o SatO2/FiO2< 300) ± inestabilidad hemodinámica] y/o presenta alto riesgo tromboembólico [aumento marcadores inflamatorios (PCR>15, Dímero D>3 veces o ferritina>1000), antecedentes de enfermedad tromboembólica o Dímero D> 6 veces] precisará tratamiento con dosis intermedias o anticoagulantes. En el resto de situaciones, tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas. En los pacientes de alto riesgo, se debería valorar la continuación de 7-10 días de la profilaxis extendida tras el alta.
• En el caso de los pacientes que estaban anticoagulados previamente, bien por fibrilación auricular, enfermedad tromboembólica o portadores de prótesis mecánicas, precisarán cambio de terapia anticoagulante a parenteral/heparina subcutánea en el caso de que estén en situación de gravedad/cuidados críticos o bien si presenta interacción con la terapia aplicada para la infección por SARS-CoV-2. En la figura 2, se explica detalladamente como realizar el cambio de terapia con antivitamina K o anticoagulantes directos a heparinas de bajo peso molecular y a la inversa con vistas al alta hospitalaria. En el caso de que los pacientes estén estables, no se dispone de evidencia suficiente para indicar la terapia puente de forma generalizada.

En el caso de la terapia antiagregante, se ha comentado anteriormente las interacciones con ticagrelor y, en algunos casos con clopidogrel, por lo que se ha propuesto el uso de prasugrel de forma preferente, aunque existe controversia y se debe evaluar el riesgo isquémico-hemorrágico del paciente (así como las contraindicaciones del fármaco) antes del cambio de tratamiento y utilizando dosis de carga si estamos en situación de síndrome coronario agudo.

Un último apartado del documento se refiere al tratamiento antitrombótico ambulante. Debido a la situación de colapso sanitario global que ha generado la pandemia por COVID-19, resulta fundamental facilitar el acceso de los pacientes a los fármacos, así como evitar la demora de la dispensación del tratamiento por cuestión de visados (que colapsan también las visitas a atención primaria por aspectos burocráticos). De igual forma, la terapia anticoagulante con antivitamina K precisa visitas de forma frecuente a las consultas ya que solamente se pueden espaciar cada 7-8 semanas en situaciones de muy buen control; en el resto más de 3-4 no se puede realizar. Por ello se debe fomentar el cambio o la prescripción de novo de los anticoagulantes orales directos en los pacientes que está indicado y evitar así los desplazamientos a los centros sanitarios.

Desgraciadamente, los ingresos por COVID-19 y la situación de la pandemia está lejos de estabilizarse por lo que es necesario implementar medidas que disminuyan la morbimortalidad asociada con la infección por SARS-COv-2. Desde el grupo de Trombosis Cardiovascular esperamos que el documento de recomendaciones sea útil en la práctica clínica diaria y facilite el manejo antitrombótico de dichos pacientes.

Referencias:

1. Rev Esp Cariol - Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19. Posicionamiento del Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología.

Comentario de los Dres. María Asunción Esteve Pastor, David Vivas y Francisco Marín