Paciente de 80 años que acude a su consulta por un síncope o un tropezón no queda muy claro con la historia. Tiene este ECG.
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El ECG no se me abre en una página aparte, por lo que no puedo verlo del todo bien.
Me parece que el paciente está en ritmo sinusal a unos 65 lpm aprox. La p me parece ancha y mellada en la derivación II, lo que podría significar un trastorno de la conducción interauricular (bloqueo interauricular de primer grado). El paciente tiene además un bloqueo AV de primer grado.
El QRS no puedo ver si llega a ser mayor de 120 mseg, pero me parece que no. Lo que está claro es que tiene un eje extremo izquierdo con morfología de hemibloqueo anterior izquierdo. Además el QRS tiene melladuras en varias derivaciones que hacen pensar que tiene trastorno de la conducción intraventricular.
En cuánto a la repolarización, creo que presenta cambios secundarios a las propias alteraciones de la conducción de las que hablé antes.
Por tanto, si la clínica es medianamente compatible con síncope de características cardiogénicas yo no me quedaría tranquilo y lo ingresaría para monitorización, porque no me extrañaría que en algún momento se hubiese bloqueado.
Un abrazo a todos! Espero que los reyes se hayan portado bien
Así pues detectamos un Bloqueo Bifascicular en el ECG de un paciente anciano que bien pudiera haber presentado un síncope. Creo que independientemente de la situación clínica del paciente cuando acude a consulta hay que ingresarlo (a ser posible en la U.Coronaria) para estudio completo (análisis con Troponinas, Telemetría, ECOcardiograma..) porque podría precisar implante de dispositivo ( muy posiblemente MCP pero quizá también DAI... eventualmente Resincronizador) y quizá revascularización coronaria.
Ése sería el planteamiento global ante el caso pero hay alguna otra cosa que llama mi atención:
-Si bien creo que aplicando los criterios de Sgarbossa no sospecharíamos un IAM también es cierto que no sabemos si el BRI es o no "de novo" y por otro lado la presencia de onda q septal desde luego en aVL y probablemente también en I (se podría considerar una minúscula deflexión positiva prevía a una onda S en esta derivación..pero sería entonces una onad r tan minuscula que creo que podríamos darle el mismo significado que a una autentica onda q septal) sí alertaría sobre un posible IAM.
-No casan muy bien con un BCRI "vulgar" las ondas T positivas en V5 V6 y el QRS fundamentalmente positivo en aVR que es una derivación "muy derecha". Aunque quizá el paciente pudiera sufrir sobrecarga derecha o dextroposición (y esto sí encajaría con esa onda q inicial en las derivaciones de cara lat alta..)
-Creo que globalmente este EKG hace sospechar disfunción ventricular izda (registro muy patológico con QRS muy ancho...) de ahí mi alusión a la posible necesidad de DAI si esta disfunción fuera muy marcada. Aplicando la puntuación QRS-L recientemente publicada se refuerza esta sospecha porque sobrepasa con mucho el punto de corte establecido.
Muchas gracias y un saludo
Interrogar bien al paciente para determinar cómo ha sucedido la caída, y preguntar por eventos anteriores parecidos. A no ser que nos ponga muy clarito que se ha tropezado, indicación de MP definitivo.
Me queda la duda de si muestra ondas Q de infarto previo en dI y aVL.
Saludos.
FC: Ritmo sinusal a 66 lpm aprox.
PR alargado, BAV 1º grado, aunque el QRS mellado podría esconder otra onda p que sí conduciría, por lo que podríamos considerar también un bloqueo 2:1.
Eje izquierdo: -AVF, QRS ancho, mellado, algo en el límite pero para mí largo.
BCRI con onda Q en V1 y ausencia de onda q en V6, habría que considerar si se trata de un BCRI de novo, aunque muchos cateterismos que se les hacen a los pacientes con BCRI suelen salir limpios.
Ondas q patológicas en laterales I y AvF, por lo que me parece correcto mandarlo a hemodinámica no de manera urgente, pero sí al menos preferente.
En cuanto al tratamiento, además del cate habría que ingresar al paciente para realizarle un estudio completo, analítica, ECO, habría que monotorizarlo para ver si en algún momento se bloquea completamente. Si es así, sería subsidiario de implante de MCP (aunque el BAV 1º grado sintomático también es indicativo de MCP). Por lo que respecta a los QRS mellados, pueden explicarse por el BCRI, por algún trastorno de conducción intraventricular o bien pueden esconder (como dije arriba) una onda p conducida (lo que a la otra onda p y al PR constante) constituiría un bloqueo 2:1. Un saludo.
eje avf negativo,
posible cicatriz en v1-v2
no adecuada progresion de r en precordiales
las qr de v2 y v3 estan melladas
yo apunto a isquemia
Hb anterior, ondas T invertidas en II, III, aVR, aVL, aVF, V3, y V4. Descenso del ST en V5 y V6; ondas Q en aVL y V1.
Un saludo
ECG realizado en condiciones estándar de calibración a juzgar por el rectángulo que así lo atestigua.
Paciente en RS a unos 65 lpm, con onda P grandota, que con todo lo borroso que puede verse se intuye cercana a 120 mseg, mellada en II, que sugiere una posible hipertrofia auricular izda, PR alargado que he medido cercano a los 240 mseg, con lo cual BAV 1º y eje izdo, -60º con QRS ancho de unos 160 mseg negativo en v1. Así que tenemos BCRIHH que sumado al AV ya son dos en un paciente que no sabemos si se sincopa o se tropieza.
Resto, tema de alteraciones del ST y ondas T no me meto a valorar por el bloqueo y QT a ojo de buen cubero diría que no alargado.
Sugiero revisar tto a ver si podemos quitarle algo que alargue el PR y así solo nos quedamos con un fascículo escacharrado. Tb abría que plantear monitorización ambulatoria, por supuesto revisar la historia y ver los electros previos y por supuesto nuestros queridísimos eco cardio y analítica y con todo plantear si es candidato a la colocación de un MP.
De apostar podría decir de entrada que igual fue un tropiezo pero igual con el estudio completado el que me estoy tropezando soy yo. Así que buen comienzo del año con un caso que seguro que va a aportarnos su buena dosis de conocimiento.
Saludos!
Ritmo sinusal, parecen P sinusales, y con DII negativo. Podría ser por HAI, pero también QRS estimulado? Si lo que tiene es PR largo, HAI y BRI: estudiar posible síncope cardiogénico. Si es estimulado, tal vez sólo tropezón.
Saludoss
En paciente octogenario con sincope solicitar Troponinas US . Si están elevadas Coronariografía. Si las troponinas se encuentran en el percentil de rango normal.
Solicitar Ecocardiograma para valorar FEVI y trastornos de motilidad segmentaria. Solicitar Holter o Monitorizar para descartar el sincope por Sindrome de Sokes-Adams.
Solicitar Analitica completa con ionograma y Rx de torax.
El paciente por el Electro es portador de cardiopatia isquémica crónica, hay que descartar por el sincope evento coronario agudo versus arritmias .
Habría que hacer un ecocardiograma para descartar c.estructural y según el perfil clínico del síncope realizar masaje seno carotídeo y/0 EEF y medir la conducción AV.
ECG: ritmo sinusal entorno a 60lpm., eje izquierdo. PR >0,20. BAV de primer grado + Bloqueo completo de rama izquierda. Observo una melladura en la onda r de las derivaciones II, III, AvF, otra melladura en la onda s de V4 y otra melladura en la r de V5, v6 que se parece en morfologia a una onda delta. Desconozco el diagnóstico del paciente pero considero que se beneficiaria de un ingreso para estudio y tratamiento si precisa.
saludos
Ritmo sinusal, bloqueo de primer grado, bloqueo de rama izquierda, hemibloqueo anterior izquierdo. Seria un bloqueo trifascicular que podría justificar los síncopes.
También en v1 y v2 hay ondas Q que podrían corresponder a un IAM previo de larga data.
Un saludo y mi más sincera enhorabuena. Aprendo mucho con todos vosotros.
Mil gracias al organizador.
Poco que añadir a vuestros sabios comentarios:
- Ritmo sinusal con BAV de 1er grado y bloqueo de rama izquierda. QRS muy mellados en en seno de BRI a veces solo traducen trastorno de conducción y otras puedes puede hacernos sospechar DSVI.
- REsto de la repolarización compatible con su BRI
LA historia nos dice que el síncope no está muy claro si clínicamente parece cardiológico o no. Cuando yo evalúo un síncope para mí lo más importante por orden es:
- Síncope de perfil claramente cardiológico, no necesito más pruebas para ingresarlo.
- Síncope raro y ECG muy patológico (como éste). Trato de forzar más la anamnesis. Si me parece cardiogénico, no necesito más pruebas para ingresar. Si siguo con dudas sobre la orientación clínica, con este ECG si no tiene otras complicaciones/causas posibles lo ingreso (¿habéis visto que hasta ahora no he nombrado al holter para nada?)
- Sincope raro y anciano y ECG normal. No lo ingreso pero se me encienden las alarmas. Holter (solo me aporta si me afirma una bradi o taqui arritmia, si sale normal vuelvo a la casilla de salida), eco, revisiones clínicas periódicas. Si recidiva posible holter implantable
- Síncope raro y ecg normal paciente no anciano. Estudio ambulatorio
- Síncope claramente neuromediado. No más pruebas, salvo que sea muy recidivante (mesa basculante para comprobar componente cardioinhibitorio)
-"Buenas!! Me ánimo por primera vez a ver que tal se me da" "Un saludo y mi más sincera enhorabuena. Aprendo mucho con todos vosotros. Mil gracias al organizador." Mil gracias a ti. Ya verás como aprendes mucho más arriesgando opiniones que espiando en la sombra ;-)
-" Seria un bloqueo trifascicular que podría justificar los síncopes." Lo de trifascicular lo veréis escrito hasta en informes de cardio, pero es un error. El nodo AV no es un fascículo. Quieres decir BRI más BAV de primer grado. Son dos fásciculos (los de la rama izquierda) y el BAV 1er grado. Estrictamente hablando, un trifascicular es un bloqueo alternante de rama izquierda y derecha... o un BAV completo podríamos decir que es un trifascicular... pero vamos, huye de esa denominación.
-"También en v1 y v2 hay ondas Q que podrían corresponder a un IAM previo de larga data." Si te fijas bien hay una mínima onda R delante. Se ve bien en V2. Pero siempre hay que estar atentos a esas posibles ondas Q.
-"Desconozco el diagnóstico del paciente pero considero que se beneficiaria de un ingreso para estudio y tratamiento si precisa." De momento lo has diagnosticado. BRI y BAV de 1er grado.
-"P bimodal sugiere crecimiento AI," Te lo compro
-"realizar masaje seno carotídeo y/0 EEF y medir la conducción AV" Tengo tantas dudas de la utilidad del EEF en el síncope con transtornos de conducción grave como del uso de holter... pero es una opinión.
-"RS 65 lpm Eje izquierdo BCRIHH Bloqueo AV 1º Necrosis anteroseptal antigua. Ondas Q en DI y AvL. Depresión ST v5 v6" Cuando hay un eje izquierdo porque tiene un hemibloqueo anterior o como en este caso un BRI con eje muy izquierdo es habitual tener una mínima onda R en V1-2 y que lleven al error. La sospecha de posible cardiopatía isquémica crónica, en todo caso sería por el BRI -si no tuviéramos más datos en la historia clínica- que por esa "pseudo QS"
-"pero también QRS estimulado? " Entiendo que dices que como ves un BRI muy BRI sospechas que puede haber una espiga de mp que no estás viendo. Es una observación muy sagaz... pero para que de verdad fuera posible tendrías que tener un QS en cara inferior, sin onda R.
Y creo que nada más.
Feliz año a todos!!!
@HiguerasJavier