Paciente enviado a la consulta de cardiología por sospecha de arritmia desde la consulta de atención primaria. CHADSVASC 4. Su médico sin embargo no ha iniciado la anticoagulación. ¿Qué le parece el manejo del caso?
(ECG cortesía de la Dra Olmos)
Imagina recibir todas las novedades de CardioTeca cada semana en tu mail... Suscríbete ahora si quieres actualización científica y formación.
Bienvenido a CardioTeca
La información de este sitio está dirigida exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
- ecg bien calibrado.
- Probable ritmo sinusal ( solo se ven bien las ondas p en l ) a unos 54 lpm, eje a unos 30º , qrs estrecho , sin progresión de la onda R en precordiales hasta V5 ( fibrosis , isquemia antigua...).
-Linea de base muy artefactada sinusoidal por temblor o movimientos del paciente con distancia RR idéntica, lo que habla de regularidad .
Conclusión:
-Ecg mal realizado por artefactos.
Repetirlo sin artefactos, viendo los 2 primeros complejos de l , la regularidad en la distancia RR y lo sinusoidal de la línea de base ya deben hacer pensar en temblor /movimiento / mala conexión de la pegatinas..... bueno que está mal realizado.
No hay que anticoagular, ni creo que un ecg así se deba mandar a ninguna consulta, lleva un mensaje no escrito de desinterés por hacer las cosas bien.
ECG bien calibrado. Ritmo regular a 60 lpm +/-, supongo que sinusal a juzgar por lo que se puede ver en DI, en el resto de derivaciones los QRS son estrechos regulares a 60 lpm aprox. con una linea de base artefactada. No se aprecian alteraciones de la repolarizacion.
Por lo tanto, pienso que el caso no está bien manejado en AP. En primer lugar se hubiera tenido que repetir el ECG para asegurar el diagnostico de arritmia y en segundo lugar tendría que haber utilizado esa cosa que nos colgamos al cuello, para ver que el ritmo es regular. Al menos no se ha prescrito la anticoagulacion.
Buena semana. Un saludo.
Un saludo y muchas gracias.
Un saludo
FC: 54 lpm. Bradicardia sinusal.
Ritmo: registro muy artefactado (¿temblores?, ¿parkinsonismo?...) parece sinusal en DI.
PR: normal
QRS: estrechos. Eje normal. Lo más significativo son los complejos QS en V1- V4 sugestivos de una isquemia crónica anteroseptal.
QT: normal.
En definitiva, repetiría el EKG porque parece que está muy artefactado, así que su MAP hizo bien en no anticoagular. Como diagnóstico diferencial, podríamos apuntar también un flútter auricular con respuesta ventricular lenta.
Un saludo.
En e electrocardiograma de esta semana aprecio D-I un ritmo sinusal a 60 por minuto con un eje de 30º. Con la duración de intervalos P-R i Q-Tc normal. Se aprecia en el resto de derivaciones una ondas de morfología irregular que considero se tratan todas de artefactos, por lo que la actitud correcta es repetir el ECG evitando situaciones que puedan producir estos artefactos. A pesar de que la puntuación CHADSVASC 4 en caso de fibrilación auricular es indicación absoluta de aplicar tratamiento anticoagulante debido a que no se constata una fibrilación auricular, el médico de cabecera actuó correctamente al no comprobar esta arritmia.
Muchas gracias por su atención.
Atentamente.
Un saludo cordial.
Veo dos electros distintos. El de I, con una bradi sinusal a unos 50lpm y el de el resto de las derivaciones q impresiona de un aleteo auricular con respuesta 5:1 pero con una morfología rara de los dientes sierra.
Sospecho de temblor durante la ejecución del registro pero me parece incongruente que no se registre lo mismo en las tiras que se hacen a la vez que I, esto es las que tiene debajo ya que si tiembla o no tiembla en ese momento en I, también debería hacerlo si le miras desde II y III. Mi teoría es que el filtro ha hecho su trabajo en la primera derivación y el resto no ha podido interpretarlo.
Como siempre ayudaría mucho estar junto al paciente para salir de dudas.
Saludos
En D1 se aprecia ritmo sinusal a 60 lpm. El intervalo RR es constante lo que va en contra de FA.
Los artefactos en ondas, en todas las derivaciones excepto D1 va a favor del Parkinsonismo y en contra de un flutter que se visualizaría mejor en DII DIII y AVF o V1.
Solicitar nuevo trazado de EKG, por mala calidad.
Ondas Q de V1 a V4 por necrosis anteroseptal antigua. Indice de Cornell sugestivo de HVI. Lesión subendocárdica, con depresión del segmento ST en V5 y V6 por su cardiopatía isquémica crónica.
Si el paciente no tiene antecedentes de FA paroxística documentada, no es indicación de inicio con HBPM, mientras no sepamos con certeza que está en FA . Con ese CHASVASC 4 en caso de Flutter o FA, si iniciariamos con terapia puente, HBPM hasta inicio de AVK vs NACOS.
A mi me parece bueno el manejo, este electro es dificil: a primera vista es linea de base parece mostrar una FV o de lo contrario, artefactos. En cualquier caso la anticoagulación no sería prioridad, el médico de atención primaria habrá pensado en cardiovertirlo, prepararlo para implantar DAI o simplemente confirmar el diagnostico primero.
Ya viendo el electro con más calma opino que tiene un ritmo regular, con un R-R constante, a 58 latidos por minuto; en DI DII y V1 se adivina una p sinusal, con PR constante de 0.12 seg; QRS estrecho, de voltajes normales, eje +30°; repolarización y QTc dificil de ver por la ondulación de la linea de base. Vamos, que sería un electro normal con artefactos por oscilación de la linea de base y hay que repetirlo en mejores condiciones.
Hasta mañana.
- Ritmo. La clave del caso. He visto por ahí que hablabais de FA, FV... En un ECG así, sobre todo si el paciente está estable (nos dicen que nos mandan este paciente a la consulta... luego la FV la podemos descartar del diagnóstico) es fijarnos bien en las 12 derivaciones. Y recordad una cosa, si yo cojo un QRS y miro en vertical para arriba y para abajo eso es el mismo latido visto por diferentes derivaciones. Lo mismo le ocurre a la onda P.
Así que lo primero que hago es fijarme en DI, y en DI veo claramente una onda P, sin ondas fibrilatorias. Si esos 2 latidos están en sinusal, los dos de abajo vistos en DII y los de más abajo (DIII) y los dos primeros de la línea de base (que vuelven a ser DII) son sinusales también, aunque no lo parezcan.
Ahora avanzo por la tira de ritmo y veo que el resto de los QRS y las ondas supuestamente de fA son iguales en los siguientes QRS, luego ya intuyo que lo de detrás tampoco va a ser FA sino sinusal. ¿Como estaría seguro? Nos ponemos en la tira de ritmo. HEmos dicho que sabemos que los dos primeros latidos son sinusales, porque están debajo de los de DI que estamos seguro de que son sinusales. Así que ahora medimos el R-R. ¿Qué pasaría si el paciente hubiera pasado a FA en el tercer latido? que se volvería arrítmico, ¿verdad? y que los R-R serían caóticos... Y no, aquí los R-R son exactemente iguales a los previos (al que hay entre los dos R-R). Bien, cuando se ve esto lo ideal es repetir el ECG viendo que los latiguillos no "bailen/tiemblen" y que el paciente tampoco tiemble (para ello le pedimos al paciente que cierre sus puños y los meta detrás debajo de su trasero)... Y sale el ECG que os subo de este mismo paciente.
El resto del ECG tiene menos miga. Eje, conducción, voltaje normal... Y la repolarización no la podemos valorar por lo artefactuado del trazado.
Su MAP ha hecho bien en no comenzar la anticoagulación.
Respiro y me meto con vosotros con la sana intención de mejoraros.
@HiguerasJavier
-"Y las ondas que hay delante de cada onda P desfiguran a la onda T, asi que pienso que es un flutter auricular." Espero haberte explicado con la entrada anterior por qué un no es una FA. Pero un Flúter, al menos común, aún menos.Los flúteres no tienen una FC auricular mayor de 300 lpm, si puedes visualizar dos ondas F en el mismo cuadrado grande ya sabes que esa onda estaría a más de 300 lpm y entonces el diagnóstico diferencial solo tiene dos opciones: artefacto o FA.
-"Lo más significativo son los complejos QS en V1- V4 sugestivos de una isquemia crónica anteroseptal" Bien visto. Yo con este trazado no me atrevería a comentar nada de la repolarización, pero en el nuevo sería lo primero que iría a ver.
-"No hay que anticoagular, ni creo que un ecg así se deba mandar a ninguna consulta, lleva un mensaje no escrito de desinterés por hacer las cosas bien." Sí, es cierto. También puede ser un compañero ahogado por una consulta tan repleta de pacientes y/o encargos que no te da la vida... Yo no juzgo a nada ni nadie... porque yo mismo he visto cosas mías en consulta.... que yo mismo he flipado conmigo.... Desconozco el motivo. Se me ocurren muchos malos por parte del profesional como esos que tú comentas (yo añado, ignorancia, o falta de soltura con el ECG que tratamos de que vosotros os "engraséis" aquí) pero también cosas malas del sistema...
Y creo que esta semana poco más.
@HiguerasJavier
Estoy completamente de acuerdo, siempre con respecto y mas aún en la consulta delante del paciente . Pero debemos conocer la escalada de violencia en función de donde mandes al sujeto:
-lo mandas a urgencias le toca a un residente / adjunto con poca experiencia ..le repite el ecg y como el primer ecg del médico de primaria era una Fa/ fluter , pues lo diagnostica de FA paroxistica , lo anticoagula y ya no se lo quita nadie., porque además este ecg se pierde.
Creo que las consultas las tenemos a reventar de tantas dudas que tenemos , el problema es de todos incluyendo el sistema, pero yo creo que hay que saber hacer autocrítica y así mejorar,
y a veces sacar un poco de tiempo del almuerzo para volver a mirar eso que estamos haciendo y reflexionar sobre si lo hacemos bien....
Gracias por las críticas ....es de donde más se aprende. Si nadie nos dice lo que hacemos mal nos creeremos dioses.