Indudablemente uno de los estudios más esperados de este congreso americano y uno de los que más controversias ha generado posteriormente. Este trabajo surge con el objetivo de valorar en pacientes con isquemia al menos moderada si la estrategia invasiva es superior al tratamiento médico óptimo.

El estudio incluyó a pacientes estables con isquemia moderada-severa. Los criterios de exclusión fueron: FG < 30 ml/min, IAM reciente, FEVI <35%, estenosis >50 % tronco principal izquierdo o angor severo. A la mayoría de los pacientes (excluyendo aquellos con insuficiencia renal o enfermedad coronaria ya conocida ) se les realizó un TAC coronario para determinar si eran elegibles por anatomía coronaria.

Finalmente se randomizaron 5179 pacientes a dos grupos, el primero tratamiento médico óptimo (TMO) + coronariografía seguida de angioplastia ó cirugía en los casos necesarios o a un seguro grupo de paciente manejados con TMO sólo. El objetivo primario incluyó el combinado de muerte cardiovascular, infarto no fatal, hospitalización por angina inestable, hospitalización por insuficiencia cardiaca o parada cardiaca resucitada.

En el 80% de los pacientes del grupo estrategia invasiva se realizó revascularización, en el resto (20%) no, bien por no presentar enfermedad coronaria significativa (2/3) o bien por presentar enfermedad coronaria difusa y extensa considerada como no revascularizable (1/3). De los pacientes revascularizados solamente el 26% fueron remitidos a cirugía.

A una media se seguimiento de 3.3 años no hubo diferencias significativas en relación al objetivo primario entre los grupos (la tasa del end point primario fue de 13.3 % para el grupo invasivo vs 15.5%, p: NS). Las curvas de eventos hasta 5 años mostraron que la estrategia conservadora tuvo menos eventos en los primeros 2 años mientras que la estrategia invasiva resultó mejor entre los 3 y los 5 años. La diferencia absoluta entre ambos grupos fue casi idéntica y se planea seguir a los pacientes por 5 años más. Tampoco se observado diferencias significativas en ninguno de los objetivos secundarios mayores ( mortalidad CV o IAM).

Por tanto, estamos ante el mayor estudio que ha comparado estrategia invasiva frente a conservadora en pacientes estables con isquemia al menos moderada, que nos hace plantearnos, al menos en el grupo de pacientes que incluye este trabajo (no enfermedad de TCI, no disfunción de VI...) si, la estrategia extendida actualmente de coronariografía e intervencionismo (si procede) es la más adecuada. Será deseable profundizar más en estos resultados y obtener datos de un seguimiento más a largo plazo.


Referencias:

  1. AHA 2019.- International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) trial: Rationale and design.

Comentario de la Dra. Carolina Ortiz Cortés

Dra. Carolina Ortiz Cortés

Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Extremadura. Máster Universitario en investigación en ciencias de la salud por la UNEX. Master en Insuficiencia Cardiaca por la UIMP. Cardióloga en el Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres, responsable de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca. Editora científica de @Cardioteca.

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