Nuevas guías europeas 2013 Angina Estable, hacia un enfoque más completo
Uno de los eventos más esperados de cada congreso anual de la Sociedad Europea de Cardiología es la presentación de las nuevas guías de práctica clínica de ese año. De las cuatro que se presentan en el congreso que está teniendo lugar en estos días en Ámsterdam, destacan las de diabetes y las de cardiopatía isquémica estable, ya que tanto las de HTA como las de estimulación cardiaca habían sido dadas a conocer previamente en los congresos de cada subespecialidad.
Aunque estas últimas guías no están incluidas en ella, también se ha aprovechado el congreso para lanzar una nueva aplicación gratuita para smartphone y tablet. Esta aplicación, no sólo incluye la mayoría de las guías de práctica clínica de la ESC, sino también múltiples calculadoras y herramientas interactivas, por lo que se postula como un complemento extremadamente útil para la práctica clínica diaria.
Centrándonos ya en las guías para el manejo de la cardiopatía isquémica estable, es preciso hacer referencia a cierto cambio de enfoque, presente ya desde el mismo título del documento. Esta vez, a diferencia de la edición de 2006, no se habla de manejo de la angina estable sino de la enfermedad coronaria estable. Con respecto a la edición anterior, se hace mayor hincapié en los diferentes mecanismos fisiopatológicos y en el papel de la enfermedad coronaria funcional. A este respecto se hace incidencia en el vasoespasmo y la enfermedad microvascular como posibles causas de enfermedad coronaria estable, además de la placa aterosclerótica estable.
Para procurar a cada paciente el mejor manejo posible, las guías pretenden sistematizar el abordaje estableciendo tres pasos. Así, en un primer lugar sería preciso establecer la probabilidad pre test de cardiopatía isquémica en función de los síntomas, comorbilidades y características del paciente. Posteriormente se seleccionará la técnica diagnóstica adecuada en función de dicha probabilidad pretest, y la disponibilidad y experiencia del centro. Por último, la estrategia a seguir vendrá determinada por el control sintomático y el riesgo de eventos.
Respecto al primer punto y como novedad respecto a la edición, se señala una regla sencilla, enfocada principalmente a Atención Primaria, que otorga un punto a cada una de cinco variables clínicas: edad/sexo (hombres ≥55 años, mujeres ≥65 años); enfermedad vascular conocida; el paciente asume el dolor es de origen cardíaco; el dolor empeora durante el ejercicio y el dolor no es reproducible mediante palpación. Esta regla permitiría establecer si la sintomatología del paciente es atribuible a enfermedad coronaria con una especificidad del 81% (≤2 puntos ) y una sensibilidad del 87% (3-5 puntos).
Respecto a las técnicas diagnósticas, la actual versión da más protagonismo a las nuevas técnicas de imagen y define más claramente que su predecesora qué pacientes pueden ser sometidos a angiografía mediante TC multicorte. Así se remarca que es una prueba de elevado valor predictivo negativo, destinada a pacientes con una probabilidad pre-test baja o intermedia que cumplen, además una serie de requisitos: adecuada capacidad de apnea, ausencia de obesidad severa, distribución y score de calcio (por ejemplo, puntuación de Agatston <400 ) favorables, ritmo sinusal y adecuada frecuencia cardiaca (menor de 65, o preferiblemente, menor de 60 latidos por minuto).
Las consideraciones terapéuticas remarcan, una vez más la importancia de optimizar el tratamiento médico. A este respecto si bien los fármacos de primera línea (betabloqueantes, nitratos, calcioantagonistas, IECAs, estatinas y antiagregantes) no han cambiado; si se sistematiza la indicación de los nuevos fármacos en pacientes que persisten sintomáticos: ivabradina, nicorandil y ranolazina (indicación clase IIa, nivel de evidencia B) y trimetazidina (indicación clase IIb, nivel de evidencia B). Respecto al intervencionismo, se considera que debe reservarse para pacientes cuyo pronóstico puede ser mejorado (isquemia extensa demostrable, enfermedad severa multivaso o del tronco principal) y para aquellos que persisten sintomáticos pese a la terapia farmacológica.
Sin querer ahondar en polémicas que contrapongan al cirugía al tratamiento percutáneo, en la presentación de las guías se hizo referencia, a que los grandes ensayos clínicos no contemplan a la mayoría de los pacientes con enfermedad multivaso o de tronco común, ya que para incluir a un paciente es preciso que la revascularización resulte factible para ambas técnicas. En cualquier caso, se apuntala el papel del Heart Team de cada centro, y se señala que los pacientes con anatomías complejas y bajo riesgo quirúrgico siguen teniendo la cirugía de revascularización coronaria como mejor opción terapéutica.
En definitiva, estamos ante una guía de práctica clínica de obligada lectura, que si bien no aporta grandes novedades terapéuticas, si ayuda a enfocar de una forma más organizada y completa la enfermedad coronaria estable.
Enlaces:
