Estudio FAME 2: Angioplastia guiada por guía de presión en la enfermedad coronaria estable. La historia continúa...

El tratamiento preferido en el grupo de enfermos con cardiopatía isquémica estable es muchas veces médico. Sin embargo, la hipótesis de que en ciertas estenosis coronarias, cuantificadas por guía de presión, el tratamiento percutáneo podría ser superior motiva la realización de la esperadísima segunda edición del FAME.

Se trata de un estudio aleatorizado que analiza pacientes con enfermedad coronaria estable a los que se les realiza una medición de la reserva de flujo funcional (FFR). Con un punto de corte determinado (para estimar la severidad funcional de la lesión, independientemente del angiograma coronario, FFR ≤0,80), los pacientes se aleatorizan a recibir un tratamiento médico completo y óptimo, o además de lo anterior angioplastia. Aquellos con un FFR por encima de 0,80 (o sea, normal) se recogen en un registro y reciben tratamiento médico sólo.

El evento primario que consideran es un compuesto de muerte infarto de miocardio o revascularización urgente.

De esta manera, los autores incluyen en su estudio 1.220 enfermos (888 que se aleatorizan y 332 que caen en el registro) hasta que lo detienen prematuramente por superioridad de una de las ramas (la guiada por FFR). Observan que el evento primario se produce en 4,3% de los enfermos tratados con angioplastia mientras que ocurre en el 12,7% de los aleatorizados a tratamiento médico sólo. Esto se explica principalmente en base a las diferencias en la necesidad de revascularización posterior (HR con angioplastia de 0,13). Entre los enfermos del registro un 3% sufrieron un evento primario (¡parecido a los de la rama de angioplastia guiada por FFR¡).

Finalmente, los autores concluyen que en pacientes con enfermedad coronaria estable pero con lesiones funcionalmente significativas (valoradas por FFR), la angioplastia junto a un tratamiento médico adecuado, comparado con sólo el tratamiento médico, es superior, principalmente a costa de su capacidad para disminuir la tasa de procedimientos de revascularización urgente.

Nos encontramos ante un interesantísimo estudio presentado a bombo y platilllo en el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología que tuvo lugar en Agosto de 2012 en Paris y liderado por el belga De Bruyne. Publicado también on line entonces en New England Journal of Medicine complementa con una información valiosísima a dos estudios randomizados ampliamente conocidos -también publicados en NEJM- y que habían tratado con anterioridad la conveniencia de emplear la guía de presión a la hora de recomendar tratamiento percutáneo de lesiones coronarias que parecían más o menos importantes en la coronariografía (FAME, www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0807611) y al no menos famoso estudio COURAGE que recomendaba el manejo médico en aquellos con enfermedad coronaria estable (www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa070829).

Así, por el estudio FAME sabemos que en pacientes con enfermedad multivaso, emplear la angioplastia en aquellos con una afectación funcional significativa (y no sólo la angiografía), medida por guía de presión (de aquí sale el conocido número de 0,8 como umbral de normalidad para la reserva de flujo fraccional o FFR para estimar isquemia) era mejor. Esto además, en un análisis posterior resultó también coste eficiente.

Los resultados del Courage recomendaban el manejo médico en pacientes con enfermedad coronaria estable, básica e independientemente de otras consideraciones. No obstante, uno se podía plantear la pregunta de qué ocurría en aquellos enfermos con estenosis muy severas en la coronariografía (que en la vida real debemos reconocer que se suelen revascularizar aunque sólo sea por sentido común). El estudio FAME 2 responde con bastante lógica dicha pregunta.

Además, todo ello con el valor añadido de ver que los enfermos en los que la guía de presión apunta a que no hay isquemia importante (FFR > 0,80), la tasa de eventos es baja en el seguimiento).

No obstante, y como no es oro todo lo que reluce, no todo es positivo en el estudio FAME 2. De remarcar esto se encarga el divertido (y cañero) editorial de William Boden anexo al artículo y que resulta de obligada lectura para aquellos interesados en el tema.

Enlaces:

1. PubMed - Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease »
2. Comentario ESC - FAME II: Fractional Flow Reserve-Guided Percutaneous Coronary Intervention plus Optimal Medical Treatment versus Optimal Medical Treatment Alone in Patients with Stable Coronary Artery Disease »
3. Diapositivas - Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease »