Miocardiopatía dilatada y sus retos

Las miocardiopatías, grupo de entidades caracterizadas por un corazón estructural y funcionalmente anormal. La miocardiopatía dilatada (MCD), es parte de las miocardiopatías primarias, convirtiéndose en la causa más común de insuficiencia cardiaca (IC) y la indicación más frecuente de trasplante cardíaco.

Las miocardiopatías son un grupo heterogéneo de enfermedades que afectan al miocardio; en el grupo de las primarias encontramos a la MCD, que se caracteriza por dilatación y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) o biventricular Para su definición previamente deben ser descartadas patologías de sobre carga de presión o de volumen, o enfermedad coronaria que justifiquen estos cambios, por lo que un claro componente genético explicaría los mismos. Sin embargo, no debemos descartar que el perfil genético individual influye en la progresión de la enfermedad en pacientes con patologías como hipertensión arterial, enfermedades valvulares, patologías infecciosas/inflamatorias, que desarrollan MCD, es decir nos encontraríamos ante una patogénesis mixta.

Diferentes clasificaciones, así la Asociación Americana del Corazón, las clasifica acorde a la causa y la Sociedad Europea de Cardiología basa su clasificación en la combinación de la morfología y de la hemodinamia.

Epidemiología: En la actualidad, la prevalencia de la MCD está en un rango de 1/2500 hasta 1/250 personas. Es más frecuente en la tercera y cuarta década de la vida, más prevalente en hombres que en mujeres, en una relación 3:1. Existen además diferencias raciales. Este grupo de pacientes tienen menos comorbilidades.



Una característica llamativa; por lo general al momento del diagnóstico nos encontramos con disfunción y remodelado biventricular, esto nos expresa un largo período en el que los pacientes se encuentran asintomáticos.

El tratamiento farmacológico y no farmacológico ha dado un giro drástico a su ominosa evolución, mejorando su pronóstico; es así que el 85% de los pacientes a 10 años están vivos y no requieren ser sometidos a trasplante cardiaco. Pese a la baja tasa de comorbilidades y la buena respuesta al tratamiento, los portadores de MCD son vulnerables a muerte súbita y a IC refractaria.

La compleja interacción entre los factores ambientales y la predisposición genética ha ganado espacio en los últimos años al dirigirnos a un diagnóstico preciso con evidente impacto clínico. En la práctica clínica con frecuencia la agrupamos dentro del término IC con fracción de eyección reducida “no isquémica”.

Causas reversibles: El término de MCD “idiopática”, lo empleamos para dar nombre al 20 - 30% de la IC “no isquémica”. No debemos olvidarnos que causas comunes que generan sobrecarga deben ser resulta y considerar entidades que las pasamos por alto, como arritmias supraventriculares sostenidas, frecuentes extrasístoles ventriculares, abuso de sustancias entre otras, que al ser tratadas se logra el remodelado reverso del ventrículo y por ende modificar la evolución natural de la enfermedad.

Causas genéticas: de importancia absoluta los antecedentes familiares, sin embargo, su ausencia no la excluye. Aunque poco frecuente, existen signos que nos deben orientar a una enfermedad sistémica, como pigmentaciones, miopatías y trastornos neurosensoriales.

No se conoce la real prevalencia de la MCD familiar; se la estima en 30-50% y en el 40% se identifica la causa genética. Más de 50 genes que codifican proteínas sarcoméricas, componentes del citoesqueleto, desarrollo del núcleo, sarcolema, canales iónicos y uniones intercelulares; han sido implicados en la MCD.

La mutación más descripta es la que involucra a la tinina (TTN), responsable del 15-25% de las MCD familiares. Otros genes involucrados son los del citoesqueleto (DES, DMD, FLNC, NEXN, LDB3).

El gen de la distrofina (DMD) está relacionado a distrofias musculares y a MCD familiares ligadas al cromosoma X. Las MCD por mutaciones del gen de la lamina A/C (LMNA) se caracterizan por trastornos del ritmo; bloqueos AV, arritmias ventriculares malignas y muerte súbita, independiente de la severidad de la disfunción y dilatación del VI.

En el 2017 la Sociedad Europea de Cardiología, definió dos fenotipos específicos, caracterizados por ser estadíos tempranos de la enfermedad, la MCD arrítmica y la miocardiopatía no dilatada hipoquinética. Su identificación precoz implica mejores resultados a largo plazo al intervenir precozmente, como con el implante de un cardiodesfibrilador, dadas las características evolutivas que pueden presentar.

Seguimiento: Cambiando el paradigma, series recientes ha demostrado que aproximadamente el 40% de los pacientes presentan remodelado reverso, el mismo que puede tomar hasta dos años después del diagnóstico e impacta en el pronóstico en este grupo de pacientes; es así que el tratamiento farmacológico convencional de la IC debe ser implementado de manera inmediata. La terapia y el seguimiento debe ser individualizado considerando que aún después de mejorar la función del VI, podemos enfrentarnos a deterioros posteriores que nos indican progresión de la enfermedad.

Factores pronósticos:

• Función del ventrículo derecho: Su función puede recuperarse a los 6 meses. Es un factor pronóstico independiente.
• Insuficiencia mitral: es funcional. Si es persistente a pesar del tratamiento, es de mal pronóstico.
• Bloqueo de rama izquierda: Asociado negativamente con el remodelado reverso. Si es de nueva aparición, es un factor independiente de mal pronóstico.
• Fibrilación auricular: Si aparece en el seguimiento, indica progresión de la enfermedad con impacto negativo en el pronóstico de estos pacientes.

MCD EN PEDIATRÍA

La prevalencia en niños es de aproximadamente 1:170.000 en los estados Unidos. Su temprana aparición es señal de peores resultados. Las estrategias terapéuticas deben ser agresivas, incluyendo el implante precoz de CDI. Por lo general terapias avanzadas como el trasplante cardíaco son frecuentes en la juventud.

RESONANCIA MAGNÉTICA

Es la herramienta fundamental para el diagnóstico al ser el gold estándar para la valoración de la función y las dimensiones de los ventrículos. Además, mediante la evaluación del realce tardío, nos ayuda en la estratificación de riesgo de arritmias malignas.

BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA

Su rol es controversial considerando su poca sensibilidad en ciertos casos. Su indicación es selectiva como en aquellos casos en los cuales la posibilidad de confirmar el diagnóstico con las muestras tomadas es alta, lo cual implica intervenciones terapéuticas que cambian el curso de la enfermedad, como en las miocarditis, amiloidosis cardíaca, sarcoidoss y hemocromatosis.

TEST GENÉTICO

Existen varias recomendaciones, sin embargo, en las familias con un caso identificado se recomienda realizarlo para identificar a los pacientes de alto riesgo de arritmias y por el consejo genético; al menos se debe estudiar tres generaciones. La gran cantidad de mutaciones descritas ha cuestionado la indicación de restringirlo solo a los familiares. La gran heterogeneidad genética y la penetrancia variable, ha demostrado que la información del genotipo no impacta significativamente en el manejo clínico de la MCD. El diagnóstico de MCD familiar se confirma con ≥ 2 miembros de la familia afectados con MCD. En determinados casos, como los portadores de mutaciones de LMNA, la presencia de otros factores, como taquicardias ventriculares no sostenidas, deterioro de la función del VI, género masculino representan factores de riesgo por lo que considerar el implante precoz de CDI es lo recomendado. No se desconoce la influencia del ambiente en la expresión de las diferentes variantes genéticas para manifestar por completo la enfermedad.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO ARRÍTMICO

A pesar de los resultados del DEFINITVE y del DANISH; es claro que el riesgo de arritmias ventriculares varía acorde a la etiología; es así que los pacientes con MCD por hipertensión arterial (más ancianos y con más comorbilidades) tienen menos riesgo arrítmico que un paciente joven con MCD de tipo familiar, por lo que en el segundo grupo el implante de CDI claramente le brinda beneficio. Se considera apropiado el implante de CDI después de 3 a 9 de instaurado el tratamiento farmacológico; sin embargo, un reporte reciente indica que el 2% de los pacientes murieron súbitamente en los primeros 6 meses después del diagnóstico. Se debe ampliar la evaluación con múltiples parámetros en estos pacientes, incluyendo los péptidos natriuréticos.

A pesar del mejor entendimiento de esta patología, permanece como la principal indicación de trasplante cardíaco. Son un reto los pacientes con test genético positivo, pero con fenotipo negativo, ante la falta de evidencia clara para todos sus aspectos de vida. El desarrollo tecnológico en el campo de la genética nos permitirá mejorar el diagnóstico, prevención y terapéutica, lo cual esperamos pronto demuestre la relación costo/beneficio en todas las latitudes.

Referencias:

1. Eur J Heart Fail. Evolving concepts in dilated cardiomyopathy.

Comentario de la Dra. Paola Morejón