Estudio PARADIGM-HF: LCZ696 (ARNI, angiotensin receptor-neprilysin inhibitor) superior a Enalapril en la reducción de muerte y hospitalización por Insuficiencia cardiaca
ESC Congress 2014. El estudio PARADIGM-HF supone una auténtica revolución en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con función sistólica reducida. El LCZ696 (Novartis), el primer ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor), ha demostrado ser superior a enalapril en la reducción de muerte y hospitalización por insuficiencia cardiaca. Por primera vez, los IECAs y los ARA II parecen relegados en su papel como primera línea de tratamiento de la insuficiencia cardiaca con función sistólica reducida.
LCZ696 es el primero de la clase de los ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor). Este fármaco está compuesto realmente por dos fracciones moleculares distintas:
- Un inhibidor de la enzima neprilysin: esta enzima es la encargada de degradar péptidos vasoactivos, entre ellos los péptidos natriuréticos. Por ello, al inhibir la enzima neprilysin los péptidos natriuréticos se acumulan y obtenemos un incremento de los efectos beneficiosos asociados a los mismos.
- Valsartán: conocido por todos, bloquea el receptor AT1 e inhibe por lo tanto los efectos de la angiotensina II. La dosis de valsartán que contiene el LCZ696 es el equivalente a 160 mg.
El PARADIGM-HF es un estudio aleatorizado, doble ciego, en el que se han incluido 8.442 pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática NYHA II-IV y FEVI ≤40%. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir LCZ696 200 mg/12 horas o enalapril 10 mg/12 horas, además de la terapia considerada con óptima en la insuficiencia cardiaca sistólica. El objetivo primario del estudio era el combinado de muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardiaca, pero el estudio fue igualmente diseñado y potenciado para detectar una diferencia en la tasa de muerte cardiovascular. Los grupos están balanceados en cuanto a sus características basales. El tratamiento de los pacientes incluidos en ambos brazos de aleatorización era realmente el óptimo; sirva de ejemplo decir que el 93% de los pacientes estaba en tratamiento con betabloqueantes.
El estudio PARADIGM-HF fue detenido prematuramente tras un seguimiento medio de 27 meses a finales de marzo de 2014, en un análisis intermedio pre-especificado en el que se objetivo de forma significativa y contundente el beneficio clínico de LCZ696 frente a enalapril. La aparición del evento primario del estudio fue del 21,8% en el grupo LCZ696 frente al 26,5% en el grupo de enalapril (HR 0,80; IC 95% 0,73-0,87, p<0,001). Este beneficio se observó ya desde los primeros meses del estudio, con una separación progresiva y mantenida en las curvas del análisis de supervivencia.
El ARNI LCZ696 produjo igualmente una reducción de la mortalidad total del 16% frente a enalapril (17,0% vs. 19,8%, HR 0,84, IC 95% 0,76-0,93, p<0,001); en el 13,3% vs. 16,5%, respectivamente, la muerte fue de causa cardiovascular (HR 0,80, IC 95% 0,71-0,89, p<0,001).
El LCZ696 también redujo significativamente el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca en un 21% (12,8% vs. 15,6%, HR 0,79, IC 95% 0,71-0,89, p<0,001), y mejoró los síntomas y la puntuación en los test de calidad de vida.
Como consecuencia de los resultados anteriores, en el estudio PARADIGM-HF el NNT (número de pacientes que es necesario tratar para prevenir un evento) fue de 21 para evitar un evento primario, y de 32 para evitar una muerte de causa cardiovascular.
En el estudio PARADIGM-HF, como efectos secundarios del tratamiento con LCZ696 fueron más frecuentes la hipotensión y el angioedema no grave; en cambio, se redujo la aparición de disfunción renal, hiperpotasemia y tos en comparación con enalapril.
Hasta el momento, los IECAs, los betabloqueantes y, más recientemente, los antagonistas de la aldosterona han sido los pilares fundamentales del tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca con función sistólica reducida. Hasta el momento. Tras el PARADIGM-HF, el LCZ696 ha venido para quedarse y parece que va a coger el relevo de los IECAs como tratamiento de primera línea en la insuficiencia cardiaca con función sistólica deprimida.
Enlaces:
- NEJM - PDF completo en abierto - Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure »
- Diapositivas Pptx - Diapositivas Estudio PARADIGM-HF: LCZ696 en Insuficiencia Cardiaca »
Comentario del Dr. Ramón Bover Freire
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Diplomado en Estadística en Ciencias de la Salud por la Universidad Autónoma de Barcelona. ESADE Executive Education “Dirección de Servicios Integrados de Salud”. Miembro de la Comisión Nacional de Cardiología del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2003-05. Coordinador Científico de la Página Web de la Sociedad Española de Cardiología y de la Fundación Española del Corazón 2009-11. Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Castellana de Cardiología y de la Sección de Cardiología Clínica de la SEC. Médico Especialista de Área en Cardiología en el H. Clínico San Carlos de Madrid, Coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de Cardiología. Cardiólogo 3.0.
