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Los estudios que cambiaron la consulta de primaria

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Guías y evidencia

Lo que recomiendan las guías, resumido para primaria y con su clase y su nivel de evidencia, y lo que demuestran los estudios.

G2

Por problema, los estudios que explican lo que hoy se hace en la consulta, contados con su propia nomenclatura y con su DOI.

44 estudios en 18 años, de RE-LY (2009) a los once de 20262009201420202026Prevenir y controlar el riesgo (15)El síntoma que entra por la puerta (5)El paciente crónico cardiológico (22)Lo transversal de cada día (2)

Cada punto es un estudio en el año en que se publicó, con el color de la familia de su problema en «La consulta»; al pulsarlo se abre en la página, con lo que preguntó, lo que encontró y la recomendación de la guía que lo recoge. Todos son aleatorizados, salvo un metaanálisis de cinco estudios de betabloqueantes tras el infarto.

Por problema de la consulta, los 44 estudios que explican lo que hoy se hace en primaria: 43 aleatorizados y un metaanálisis de los betabloqueantes tras el infarto. Cada estudio se abre con qué preguntó, qué encontró y qué cambió en la consulta, con la recomendación de la guía que lo recoge, su clase, su nivel de evidencia y su clave, la misma que en la página del problema; y, para profundizar, lo que ha publicado CardioTeca sobre él, la página del problema y el artículo original con su DOI. Cada uno se cuenta con su nomenclatura (su umbral de FEVI, su escala de riesgo); la de hoy, al final. Los registros y la vida real, sin compararlos con estos estudios, en «Vida real y registros».

Prevenir y controlar el riesgo

Los 15 estudios de la prevención: la dieta y el ácido acetilsalicílico en el riesgo cardiovascular, el objetivo de presión y cómo llegar a él, cómo bajar más el cLDL y los fármacos que reducen episodios en la diabetes, la obesidad y la enfermedad renal.

1 · Riesgo cardiovascular · Su página en «La consulta»

Qué se preguntó

Si una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o con frutos secos prevenía los episodios cardiovasculares mayores frente a una dieta control, en la que se aconsejaba reducir la grasa. Multicéntrico, en España, con sesiones educativas cada tres meses; se paró en un análisis intermedio previsto, con una mediana de 4,8 años.

Qué encontró

Infarto, ictus o muerte cardiovascular en 96 participantes (3,8%) con aceite de oliva, 83 (3,4%) con frutos secos y 109 (4,4%) con la dieta control (HR 0,69; IC 95% 0,53-0,91, y HR 0,72; 0,54-0,95), por intención de tratar y ajustado por las características basales y la puntuación de propensión. Es la publicación de 2018, que sustituye a la de 2013, retirada por los autores al encontrar desviaciones del protocolo en la aleatorización de una parte de los participantes; sin los 1.588 afectados, los resultados fueron similares.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2021 de prevención recomienda la dieta mediterránea o una similar para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular (IA PREV2021-1718). La página de riesgo cardiovascular la pone en la base de la prevención de todas las personas, y la adherencia se mide en la consulta con el cuestionario de 14 puntos del estudio.

Qué se preguntó

Si el ácido acetilsalicílico en prevención primaria compensaba su riesgo de hemorragia en las personas con diabetes sin enfermedad cardiovascular evidente. Doble ciego frente a placebo; seguimiento medio de 7,4 años.

Qué encontró

Episodios vasculares graves: 8,5% con ácido acetilsalicílico frente a 9,6% con placebo (razón de tasas 0,88; IC 95% 0,79-0,97; p = 0,01). Hemorragia mayor: 4,1% frente a 3,2% (razón de tasas 1,29; 1,09-1,52; p = 0,003), sobre todo digestiva y otras extracraneales. Cáncer digestivo, sin diferencias (2,0% en los dos grupos). Los autores concluyen que el beneficio absoluto quedó compensado en gran parte por las hemorragias.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes dice que, en los adultos con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática ni revascularización, puede considerarse el ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg una vez al día para prevenir el primer evento vascular grave, si no hay contraindicaciones claras (IIbA DM2023-1). Así lo recoge la página de riesgo cardiovascular.

2 · Hipertensión arterial · Su página en «La consulta»

Qué se preguntó

Si añadir bisoprolol como cuarto fármaco, en una combinación a dosis plenas en un solo comprimido, bajaba más la presión que seguir con la triple combinación en la hipertensión resistente. Fase 3 y doble ciego; tras 8 semanas de preinclusión con la triple, 8 semanas de tratamiento.

Qué encontró

A las 8 semanas, la presión sistólica en la consulta bajó 8 mmHg más con la combinación cuádruple que con la triple (IC 95% −11,99 a −4,09; p < 0,0001), y lo mismo en la MAPA de 24 horas (−8 mmHg; −10,95 a −4,11). Algún acontecimiento adverso con el tratamiento, 11% frente a 8%; ninguno grave.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de hipertensión, anterior al estudio, recomienda pasar a una combinación de tres fármacos si la presión no se controla con dos, preferiblemente en un solo comprimido (IB HTA2024-R-277), y dice que, si no se controla con tres, debe considerarse añadir espironolactona (IIaB HTA2024-R-278). El estudio QUADRO probó el bisoprolol como cuarto fármaco en el mismo comprimido.

Qué se preguntó

Si un programa en el que personal sanitario no médico, formado y supervisado por médicos de atención primaria, empezaba y ajustaba la medicación con un protocolo escalonado y un objetivo de menos de 130/80 mmHg reducía los episodios cardiovasculares. Aleatorizado por grupos (326 aldeas), abierto y con evaluación ciega de los eventos; entraban personas con 140/90 mmHg o más sin tratamiento, o con 130/80 mmHg o más si tenían riesgo cardiovascular alto o ya tomaban antihipertensivos.

Qué encontró

En 36 meses, la presión sistólica bajó 23,1 mmHg más con el programa (IC 95% −24,4 a −21,9) y la diastólica, 9,9 mmHg más. Variable principal: 1,62% frente a 2,40% al año (HR 0,67; IC 95% 0,61-0,73). A los 7 años, tres después de retirar los fármacos gratuitos o rebajados y los incentivos, los episodios seguían siendo menos (2,4% frente a 3,0% por persona y año; HR 0,76; 0,72-0,81), con más hipotensión (riesgo relativo 1,58) e hipopotasemia leve (1,38) en el grupo del programa.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de hipertensión recomienda dirigir la presión sistólica en tratamiento a 120-129 mmHg en la mayoría de los adultos, siempre que se tolere bien (IA HTA2024-R-296). El estudio CRHCP llevó un objetivo de menos de 130/80 mmHg a la atención de la comunidad con un protocolo sencillo.

Qué se preguntó

Si un objetivo de presión sistólica de menos de 120 mmHg (control intensivo) reducía los episodios cardiovasculares frente a uno de menos de 140 mmHg (control estándar) en personas con riesgo cardiovascular aumentado y sin diabetes.

Qué encontró

Al año, la presión sistólica media fue de 121,4 mmHg con el control intensivo y de 136,2 mmHg con el estándar. El estudio se paró antes de tiempo, con una mediana de 3,26 años: variable principal, 1,65% frente a 2,19% al año (HR 0,75; IC 95% 0,64-0,89); mortalidad total, HR 0,73 (0,60-0,90). Con el control intensivo hubo más hipotensión, síncope, alteraciones de los electrolitos y daño renal agudo graves, pero no más caídas con lesión.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de hipertensión recomienda dirigir la presión sistólica en tratamiento a 120-129 mmHg en la mayoría de los adultos, siempre que el tratamiento se tolere bien (IA HTA2024-R-296): es el objetivo que aplica la página de hipertensión arterial.

3 · Colesterol y lipoproteína(a) · Su página en «La consulta»

Qué se preguntó

Si avisar por vía digital a quien había dejado de recoger la estatina aumentaba la recogida en la farmacia, y qué hacer con quien no respondía. Pragmático, dentro de un sistema sanitario integrado y con dos aleatorizaciones: en la segunda, quien no respondía repetía el aviso, cambiaba de vía o volvía a la comunicación habitual.

Qué encontró

El primer aviso aumentó la recogida a los 14 días (14,4% frente a 12,0%; diferencia ajustada 2,3 puntos; IC 95% 1,3-3,4). En quien no respondió, un segundo aviso también (13,0% frente a 10,4%; 2,5 puntos; 1,3-3,7); cambiar de vía no aumentó la recogida frente a repetir la misma (13,2% frente a 12,5%). A los 28 días, 24,9% frente a 21,2% (HR ajustada 1,21; 1,13-1,30).

Qué cambió en la consulta

Las guías de dislipemias no dan una recomendación con clase sobre los avisos para la adherencia. La página de colesterol recoge los recordatorios entre lo que se propone para mejorarla, y la derivación lleva cómo se ha comprobado la adherencia.

Qué se preguntó

Si el inclisirán bajaba más el cLDL que el ácido bempedoico, comparados de forma directa, en pacientes de riesgo alto que no llegaban a su objetivo con estatina, con o sin ezetimiba. Fase 4, abierto.

Qué encontró

Edad media, 63,1 años; cLDL de partida, 94,4 mg/dL. Al día 150, el cLDL bajó un 56,3% con inclisirán y un 15,4% con ácido bempedoico (diferencia −41,0 puntos; IC 95% −45,7 a −36,2), y llegaron al objetivo de la guía el 78,2% frente al 20,3%. Acontecimientos adversos, 63,1% frente a 59,8%; graves, 5,9% frente a 7,5%.

Qué cambió en la consulta

En quien no llega al objetivo con la dosis máxima tolerada de estatina, la guía ESC/EAS 2019 recomienda añadir ezetimiba (IB DLP2019-14) y la actualización de 2025 dice que debe considerarse añadir ácido bempedoico, con o sin ezetimiba, en el riesgo alto o muy alto (IIaC DLP2025-R-009). El estudio, posterior, compara de forma directa el ácido bempedoico con el inclisirán en ese paso.

Qué se preguntó

Si el ácido bempedoico reducía los episodios cardiovasculares en pacientes con intolerancia a las estatinas, que el estudio definió como no poder o no querer tomarlas por efectos adversos inaceptables. Doble ciego frente a placebo; mediana de 40,6 meses.

Qué encontró

cLDL de partida, 139,0 mg/dL; a los 6 meses había bajado 29,2 mg/dL más que con placebo (21,1 puntos porcentuales). Variable principal: 11,7% frente a 13,3% (HR 0,87; IC 95% 0,79-0,96); infarto, HR 0,77 (0,66-0,91); revascularización coronaria, HR 0,81 (0,72-0,92). Sin diferencias en el ictus, la muerte cardiovascular ni la mortalidad total. Más gota (3,1% frente a 2,1%) y colelitiasis (2,2% frente a 1,2%).

Qué cambió en la consulta

La actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias recomienda, en quien no puede tomar estatinas, los tratamientos sin estatina con beneficio cardiovascular demostrado (IA DLP2025-R-007) y, entre ellos, el ácido bempedoico para alcanzar el objetivo de cLDL (IB DLP2025-R-008).

Qué se preguntó

Si bajar más el cLDL con evolocumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe la PCSK9, prevenía episodios cardiovasculares en pacientes con enfermedad aterosclerótica que ya tomaban estatina. Doble ciego frente a placebo, con inyección subcutánea; mediana de 2,2 años.

Qué encontró

A las 48 semanas, el cLDL había bajado un 59% respecto al placebo, de una mediana de 92 a 30 mg/dL. Variable principal: 9,8% frente a 11,3% (HR 0,85; IC 95% 0,79-0,92); muerte cardiovascular, infarto o ictus: 5,9% frente a 7,4% (HR 0,80; 0,73-0,88), igual en el cuartil de cLDL de partida más bajo (mediana de 74 mg/dL). Sin diferencias en los acontecimientos adversos, salvo más reacciones en el lugar de la inyección (2,1% frente a 1,6%).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC/EAS 2019 de dislipemias recomienda añadir un inhibidor de PCSK9 en prevención secundaria, en los pacientes de riesgo muy alto que no alcanzan su objetivo con la dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba (IA DLP2019-16).

4 · Diabetes, obesidad y riñón · Su página en «La consulta»

Qué se preguntó

Si la tirzepatida no era inferior a la dulaglutida, un agonista del receptor de GLP-1 que ya había reducido los episodios cardiovasculares, en la diabetes tipo 2 con enfermedad aterosclerótica. Doble ciego, con un margen de no inferioridad de 1,05.

Qué encontró

Edad media, 64,1 años; IMC medio, 32,6; HbA1c, 8,4%. Variable principal: 12,2% con tirzepatida frente a 13,1% con dulaglutida (HR 0,92; IC 95,3% 0,83-1,01): no inferior (p = 0,003), sin llegar a superior (p = 0,09). Acontecimientos adversos parecidos, con más efectos digestivos con tirzepatida.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes, anterior al estudio, recomienda los agonistas del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, sea cual sea la HbA1c (IA DM2023-6). La tirzepatida, que actúa además sobre el receptor de GIP, se comparó con uno de ellos.

Qué se preguntó

Si la semaglutida subcutánea semanal reducía los episodios cardiovasculares en personas con enfermedad cardiovascular y sobrepeso u obesidad sin diabetes. Doble ciego frente a placebo; seguimiento medio de 39,8 meses.

Qué encontró

Variable principal: 6,5% con semaglutida frente a 8,0% con placebo (HR 0,80; IC 95% 0,72-0,90). Dejaron el tratamiento por acontecimientos adversos el 16,6% frente al 8,2%.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos dice que debe considerarse la semaglutida con sobrepeso (IMC de 27 kg/m² o más) u obesidad en el síndrome coronario crónico sin diabetes, para reducir la muerte cardiovascular, el infarto o el ictus (IIaB SCC2024-R-107), como recoge la página de diabetes, obesidad y riñón.

Qué se preguntó

Si el antagonista no esteroideo frenaba la enfermedad renal diabética y sus complicaciones cardiovasculares. Doble ciego frente a placebo; mediana de 2,6 años.

Qué encontró

Redujo un 18% el evento renal (17,8% frente a 21,1%; HR 0,82; IC 95% 0,73-0,93; p = 0,001) y un 14% el cardiovascular (HR 0,86; 0,75-0,99; p = 0,03); la hiperpotasemia que obliga a suspender fue del 2,3% frente al 0,9%.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda la finerenona, añadida a un IECA o a un ARA-II, en la diabetes tipo 2 con un filtrado de más de 60 mL/min/1,73 m² y un cociente albúmina/creatinina de 300 mg/g o más, o con un filtrado de 25 a 60 y un cociente de 30 mg/g o más (IA DM2023-1815).

Qué se preguntó

Si la canagliflozina protegía el riñón en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica y albuminuria, ya tratada con un bloqueador del sistema renina-angiotensina. Doble ciego frente a placebo; se paró antes de tiempo, con una mediana de 2,62 años.

Qué encontró

Variable principal: 43,2 frente a 61,2 por 1.000 pacientes-año (HR 0,70; IC 95% 0,59-0,82). Enfermedad renal terminal, HR 0,68 (0,54-0,86); muerte cardiovascular, infarto o ictus, HR 0,80 (0,67-0,95); ingreso por insuficiencia cardiaca, HR 0,61 (0,47-0,80). Sin diferencias en amputaciones ni en fracturas.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda un inhibidor del SGLT2 (canagliflozina, empagliflozina o dapagliflozina) en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica y un filtrado de 20 mL/min/1,73 m² o más, para reducir el riesgo cardiovascular y de insuficiencia renal (IA DM2023-1814).

Qué se preguntó

Si la liraglutida era segura para el corazón (no inferior al placebo, con un margen de 1,30) en la diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular alto, y si además reducía los episodios. Doble ciego; mediana de 3,8 años.

Qué encontró

Variable principal: 13,0% frente a 14,9% (HR 0,87; IC 95% 0,78-0,97; no inferioridad, p < 0,001; superioridad, p = 0,01). Muerte cardiovascular, 4,7% frente a 6,0% (HR 0,78; 0,66-0,93); muerte por cualquier causa, 8,2% frente a 9,6% (HR 0,85; 0,74-0,97). Menos infartos e ictus no mortales e ingresos por insuficiencia cardiaca, sin significación estadística. Los efectos digestivos fueron la causa más frecuente de abandono.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda los agonistas del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, sea cual sea la HbA1c o su objetivo (IA DM2023-6).

Qué se preguntó

Si un antidiabético, empagliflozina 10 o 25 mg al día, era seguro para el corazón en la diabetes tipo 2 con riesgo alto. Doble ciego frente a placebo; mediana de 3,1 años.

Qué encontró

Además de no hacer daño, redujo la variable principal (10,5% frente a 12,1%; HR 0,86; IC 95% 0,74-0,99; p = 0,04), la hospitalización por insuficiencia cardiaca un 35%, la muerte cardiovascular un 38% y la mortalidad total un 32%.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda los inhibidores del SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, sea cual sea la HbA1c o su objetivo (IA DM2023-5).

El síntoma que entra por la puerta

Los 5 estudios de las pruebas de imagen ante el dolor torácico estable, de la monitorización del síncope sin explicación y de la estenosis aórtica: cuándo intervenir y qué antiagregante dar después de una TAVI. La disnea no tiene aquí estudios propios: el estudio PRECISE-HF, que nombra su página, es observacional y se cuenta en «Vida real y registros», y los estudios EMPEROR, que nombra por su análisis conjunto, van con la insuficiencia cardiaca.

5 · Dolor torácico y angina estable · Su página en «La consulta»

Qué se preguntó

Si añadir un angio-TC coronario a la evaluación habitual del dolor torácico estable cambiaba el pronóstico a 5 años. Abierto y multicéntrico; seguimiento de 3 a 7 años (mediana de 4,8).

Qué encontró

Variable principal: 2,3% (48 pacientes) con angio-TC frente a 3,9% (81) sin él (HR 0,59; IC 95% 0,41-0,84). A los 5 años, coronariografías (HR 1,00; 0,88-1,13) y revascularizaciones (HR 1,07; 0,91-1,27) parecidas, y más tratamientos preventivos (OR 1,40; 1,19-1,65) y antianginosos (OR 1,27; 1,05-1,54) en el grupo del angio-TC. Sin diferencias en la mortalidad.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda el angio-TC coronario cuando se sospecha un síndrome coronario crónico con una probabilidad pretest baja o moderada (de más del 5% al 50%) de enfermedad coronaria obstructiva (IA SCC2024-R-028), como recoge la página de dolor torácico y angina estable.

Qué se preguntó

Si empezar el estudio de la sospecha de enfermedad coronaria con una prueba anatómica, el angio-TC, mejoraba el pronóstico frente a empezar con una prueba funcional. Mediana de seguimiento de 25 meses.

Qué encontró

Edad media, 60,8 años; 52,7% mujeres; probabilidad pretest media del 53,3%. Variable principal: 3,3% con angio-TC frente a 3,0% con prueba funcional (HR ajustada 1,04; IC 95% 0,83-1,29). Con angio-TC hubo menos cateterismos sin enfermedad obstructiva (3,4% frente a 4,3%), pero más cateterismos en los 90 primeros días (12,2% frente a 8,1%) y más radiación media (12,0 frente a 10,1 mSv).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda el angio-TC coronario con una probabilidad pretest baja o moderada (IA SCC2024-R-028). El estudio PROMISE comparó empezar por él o por una prueba funcional y no encontró diferencias en los episodios a los dos años.

7 · Palpitaciones, extrasístoles y síncope · Su página en «La consulta»

Qué se preguntó

Si monitorizar el ECG de forma ambulatoria durante 14 días, desde urgencias, en el síncope sin explicación cambiaba el diagnóstico, el tratamiento y la evolución. Abierto; seguimiento de un año.

Qué encontró

Edad media, 58,3 años. En los 1.970 pacientes analizados, síncopes al año: 1,37 de media con la monitorización frente a 1,58 con la atención habitual (razón de tasas de incidencia 0,89; IC 95% 0,68-1,18; p = 0,42). Acontecimientos adversos, 49 frente a 8, con uno grave en cada grupo.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2018 de síncope dice que, si el intervalo entre síntomas es de 4 semanas o menos, debe considerarse un holter externo de eventos pronto tras el episodio (IIaB ECG-203). El estudio, posterior, probó una monitorización inmediata de 14 días en el síncope que sigue sin explicación tras urgencias.

8 · Soplos y valvulopatías · Su página en «La consulta»

Qué se preguntó

Si implantar pronto una TAVI en la estenosis aórtica grave asintomática mejoraba la evolución frente a vigilar y esperar a la indicación habitual. Edad media, 75,8 años; el 83,6%, de riesgo quirúrgico bajo.

Qué encontró

Variable principal: 26,8% con TAVI precoz frente a 45,3% con vigilancia (HR 0,50; IC 95% 0,40-0,63). Muerte, 8,4% frente a 9,2%; ictus, 4,2% frente a 6,7%; ingreso cardiovascular no programado, 20,9% frente a 41,7%. Con una mediana de 3,8 años, al 87,0% del grupo de vigilancia se le acabó sustituyendo la válvula.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías dice que debe considerarse intervenir en la estenosis aórtica grave asintomática con FEVI de 50% o más si el riesgo del procedimiento es bajo y hay alguno de estos datos: estenosis muy grave (gradiente medio de 60 mmHg o más o velocidad máxima de más de 5,0 m/s), calcificación valvular grave con una progresión de la velocidad máxima de 0,3 m/s al año o más, BNP o NT-proBNP de más de tres veces el límite superior de la normalidad para la edad y el sexo, confirmado y sin otra explicación, o FEVI de menos del 55% sin otra causa (IIaB VALV2025-R-027).

Qué se preguntó

Si, tras una TAVI y sin indicación de anticoagular, el ácido acetilsalicílico solo producía menos hemorragias que añadirle clopidogrel durante 3 meses, sin más episodios trombóticos, medidos a un año con análisis de no inferioridad y de superioridad.

Qué encontró

Hemorragia: 15,1% con ácido acetilsalicílico solo frente a 26,6% con los dos (RR 0,57; IC 95% 0,42-0,77); no relacionada con el procedimiento, 15,1% frente a 24,9% (RR 0,61; 0,44-0,83). Muerte cardiovascular, ictus isquémico o infarto: 9,7% frente a 9,9% (no inferior, p = 0,004).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías recomienda ácido acetilsalicílico a dosis bajas (75-100 mg al día) durante 12 meses tras la TAVI sin indicación de anticoagulación oral (IA VALV2025-R-101) y no recomienda la doble antiagregación, salvo que haya una indicación clara (IIIB VALV2025-R-103).

El paciente crónico cardiológico

Los 22 estudios que sostienen el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, la anticoagulación y el cribado de la fibrilación auricular, lo que se mantiene después de un infarto y el seguimiento del paciente con un desfibrilador o una ablación.

9 · Insuficiencia cardiaca: tratar, titular y seguir · Su página en «La consulta»

Qué se preguntó

Si el antagonista no esteroideo, finerenona de 20 a 40 mg al día, reducía los eventos en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≥40%. Doble ciego frente a placebo; mediana de 32 meses.

Qué encontró

Redujo un 16% el total de empeoramientos de insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular (razón de tasas 0,84; IC 95% 0,74-0,95; p = 0,007).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda un antagonista del receptor de mineralocorticoides en la insuficiencia cardiaca sintomática con cualquier FEVI: esteroideo con la FEVI reducida y esteroideo o no esteroideo, como la finerenona, con la preservada (IA IC2026-R-029).

Qué se preguntó

Si dapagliflozina repetía en la FEVI >40% lo que DAPA-HF demostró en la reducida. Doble ciego frente a placebo; mediana de 2,3 años.

Qué encontró

Redujo un 18% el empeoramiento o la muerte cardiovascular (HR 0,82; IC 95% 0,73-0,92; p < 0,001), también con FEVI ≥60%; el empeoramiento, HR 0,79 (0,69-0,91); la muerte cardiovascular, HR 0,88 (0,74-1,05).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda un inhibidor del SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) en la insuficiencia cardiaca sintomática con cualquier FEVI (IA IC2026-R-028).

Qué se preguntó

Si subir el tratamiento al 100% de las dosis en las dos semanas siguientes al alta, con cuatro visitas en dos meses y control de NT-proBNP, era seguro y reducía reingresos y muertes. Abierto; parado antes de tiempo por eficacia.

Qué encontró

El reingreso o la muerte a 180 días bajaron del 23,3% al 15,2% (RR 0,66; IC 95% 0,50-0,86), con mejor calidad de vida; más efectos adversos (41% frente a 29%), pero los graves y mortales iguales.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda empezar y subir rápido el tratamiento fundamental antes del alta y en visitas frecuentes durante las 6 primeras semanas tras un ingreso por insuficiencia cardiaca (IB2 IC2026-R-061).

Qué se preguntó

Si el iSGLT2 funcionaba también en la insuficiencia cardiaca con FEVI >40%. Doble ciego frente a placebo; mediana de 26,2 meses.

Qué encontró

Redujo un 21% la variable principal (13,8% frente a 17,1%; HR 0,79; IC 95% 0,69-0,90; p < 0,001), con y sin diabetes, y un 27% el total de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HR 0,73; 0,61-0,88).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda un inhibidor del SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) en la insuficiencia cardiaca sintomática con cualquier FEVI (IA IC2026-R-028).

Qué se preguntó

Si empagliflozina 10 mg al día, añadida al tratamiento recomendado, reducía los eventos en la FEVI ≤40%. Doble ciego frente a placebo; mediana de 16 meses.

Qué encontró

La variable principal ocurrió en el 19,4% frente al 24,7% (HR 0,75; IC 95% 0,65-0,86; p < 0,001).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda un inhibidor del SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) en la insuficiencia cardiaca sintomática con cualquier FEVI (IA IC2026-R-028).

Qué se preguntó

Si dapagliflozina 10 mg al día reducía los eventos en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≤40%, tuviera o no diabetes el paciente. Doble ciego frente a placebo; mediana de 18,2 meses.

Qué encontró

Redujo un 26% el empeoramiento o la muerte cardiovascular (HR 0,74; IC 95% 0,65-0,85), la muerte cardiovascular (HR 0,82; 0,69-0,98) y la mortalidad total (HR 0,83; 0,71-0,97), igual con y sin diabetes y sin más depleción de volumen, disfunción renal ni hipoglucemia.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda un inhibidor del SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) en la insuficiencia cardiaca sintomática con cualquier FEVI (IA IC2026-R-028).

Qué se preguntó

Si sustituir el IECA por el inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina mejoraba al paciente con FEVI ≤40% ya tratado. Doble ciego frente a enalapril 10 mg cada 12 horas; mediana de 27 meses.

Qué encontró

Redujo un 20% la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0,80; IC 95% 0,73-0,87), un 20% la muerte cardiovascular (HR 0,80; 0,71-0,89) y un 16% la mortalidad total (HR 0,84; 0,76-0,93). Más hipotensión y angioedema no grave; menos deterioro renal, hiperpotasemia y tos.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda un IECA o un ARNI, como el sacubitrilo/valsartán, en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida sintomática (IA IC2026-R-034).

10 · Fibrilación auricular y anticoagulación · Su página en «La consulta»

Qué se preguntó

Si anticoagular con un anticoagulante directo reducía un objetivo clínico neto en la FA de riesgo intermedio, definido con la CHA₂DS₂-VASc, en el que las guías dan una recomendación de clase IIa. Multicéntrico, abierto y con evaluación ciega de los eventos, en Corea del Sur; 24 meses.

Qué encontró

Edad media, 60,4 años; 23,7% mujeres. A los 24 meses, 4 eventos (incidencia acumulada del 0,5%) con anticoagulante directo frente a 13 (1,5%) sin anticoagular (diferencia −1,0 puntos; IC 95% −2,0 a −0,1; HR 0,31; 0,10-0,94). Ictus: 3 (0,3%) frente a 10 (1,1%). Embolia sistémica y hemorragia mayor, similares; ninguna muerte cardiovascular. Acontecimientos adversos graves: 8,9% frente a 9,3%.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular, que usa la CHA₂DS₂-VA (sin el sexo), recomienda anticoagular con 2 puntos o más (IC FA2024-R-020) y dice que debe considerarse con 1 (IIaC FA2024-R-023). Los pacientes del estudio tienen una CHA₂DS₂-VA de 1.

Qué se preguntó

Qué forma de invitar al cribado de la FA, la oportunista en la consulta o la sistemática por carta, conseguía más participación y llegaba a más personas. Aleatorizado por grupos (los centros de salud).

Qué encontró

Participaron más los invitados en la consulta (374 de 609, 61,4%) que por carta (607 de 1.312, 46,3%; p < 0,005), pero el alcance fue menor (25,3% frente a 42,2%), porque en el 46,1% de los que acudieron al centro no se llegó a valorar si cumplían los criterios. Quienes participaron en el cribado oportunista tenían más riesgo cardiovascular (CHA₂DS₂-VASc media de 3,99 frente a 3,60).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda comprobar el ritmo en todo contacto con el sistema sanitario a partir de los 65 años (IC FA2024-R-123) y dice que debe considerarse el cribado poblacional con un ECG prolongado a partir de los 75 años, o de los 65 con otros factores de la CHA₂DS₂-VA (IIaB FA2024-R-124). El estudio, posterior, compara dos formas de organizar ese cribado desde el centro de salud.

Qué se preguntó

Si un cribado de la FA completamente digital, sin acudir a ningún centro (la captación por internet y un parche de ECG enviado por correo), era factible a gran escala en personas de riesgo. Aleatorizado frente a la atención habitual; a quien tenía FA se le indicaba ir a su médico de familia para empezar el tratamiento.

Qué encontró

De 551.555 personas invitadas, completaron la valoración 139.596 y se aleatorizaron 50.549 (mediana de edad, 75 años; CHA₂DS₂-VA media de 2,6). En el grupo de cribado, el 78,1% completó la monitorización, y en el 1,9% (382 personas) apareció una FA no diagnosticada; de ellas, el 95,8% empezó a anticoagularse. El artículo informa de la captación y de la detección; no da episodios clínicos.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular dice que debe considerarse el cribado poblacional con un ECG prolongado no invasivo a partir de los 75 años, o de los 65 con otros factores de la CHA₂DS₂-VA (IIaB FA2024-R-124); el estudio, posterior, lo hizo con un parche enviado a casa.

Qué se preguntó

Si empezar pronto el control del ritmo, con antiarrítmicos o ablación, reducía las complicaciones cardiovasculares frente al tratamiento habitual, que limitaba el control del ritmo a los síntomas. Internacional, abierto y con evaluación ciega; mediana desde el diagnóstico, 36 días.

Qué encontró

Se paró por eficacia en el tercer análisis intermedio, con una mediana de 5,1 años. Primera variable principal: 249 pacientes (3,9 por 100 pacientes-año) con control precoz frente a 316 (5,0) con tratamiento habitual (HR 0,79; IC 96% 0,66-0,94). Noches en el hospital: 5,8 frente a 5,1 al año (p = 0,23). Acontecimientos adversos graves del control del ritmo: 4,9% frente a 1,4%. Síntomas y función ventricular a 2 años, sin diferencias.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular dice que debe considerarse empezar el control del ritmo en los 12 meses siguientes al diagnóstico en pacientes seleccionados con riesgo tromboembólico (IIaB FA2024-R-061).

Qué se preguntó

Si dos pautas de edoxabán una vez al día, una de dosis alta y otra de dosis baja, eran no inferiores a warfarina para prevenir el ictus o la embolia sistémica. Doble ciego y con doble simulación; mediana de seguimiento de 2,8 años; la hemorragia mayor, como objetivo principal de seguridad.

Qué encontró

Durante el tratamiento, ictus o embolia sistémica en el 1,50% al año con warfarina (mediana del tiempo en rango terapéutico, 68,4%), el 1,18% con la dosis alta (HR 0,79; IC 97,5% 0,63-0,99; no inferioridad, p < 0,001) y el 1,61% con la baja (HR 1,07; 0,87-1,31; p = 0,005). Por intención de tratar: HR 0,87 (0,73-1,04; p = 0,08) y 1,13 (0,96-1,34; p = 0,10). Hemorragia mayor: 3,43% al año con warfarina, 2,75% con la dosis alta (HR 0,80; IC 95% 0,71-0,91) y 1,61% con la baja (HR 0,47; 0,41-0,55). Muerte cardiovascular: 3,17%, 2,74% (HR 0,86; 0,77-0,97) y 2,71% (HR 0,85; 0,76-0,96).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda los anticoagulantes directos antes que los antagonistas de la vitamina K, salvo con válvulas mecánicas o estenosis mitral moderada o grave (IA FA2024-R-027).

Qué se preguntó

Si apixabán 5 mg cada 12 horas era no inferior a warfarina (INR objetivo de 2,0 a 3,0) para prevenir el ictus o la embolia sistémica; la superioridad, la hemorragia mayor y la mortalidad, como objetivos secundarios clave. Doble ciego; mediana de seguimiento de 1,8 años.

Qué encontró

Ictus o embolia sistémica: 1,27% al año con apixabán frente a 1,60% con warfarina (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,95; no inferioridad, p < 0,001; superioridad, p = 0,01). Hemorragia mayor: 2,13% frente a 3,09% al año (HR 0,69; 0,60-0,80). Muerte por cualquier causa: 3,52% frente a 3,94% (HR 0,89; 0,80-0,99; p = 0,047). Ictus hemorrágico: 0,24% frente a 0,47% al año (HR 0,51; 0,35-0,75); ictus isquémico o de tipo incierto: 0,97% frente a 1,05% (HR 0,92; 0,74-1,13).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda los anticoagulantes directos antes que los antagonistas de la vitamina K, salvo con válvulas mecánicas o estenosis mitral moderada o grave (IA FA2024-R-027).

Qué se preguntó

Si rivaroxabán 20 mg una vez al día era no inferior a warfarina ajustada por INR para prevenir el ictus o la embolia sistémica en la FA no valvular con riesgo aumentado. Doble ciego; el análisis principal, por protocolo y durante el tratamiento.

Qué encontró

Análisis principal: 188 eventos (1,7% al año) con rivaroxabán frente a 241 (2,2% al año) con warfarina (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,96; no inferioridad, p < 0,001). Por intención de tratar: 2,1% frente a 2,4% al año (HR 0,88; 0,74-1,03; superioridad, p = 0,12). Hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante: 14,9% frente a 14,5% al año (HR 1,03; 0,96-1,11); hemorragia intracraneal, 0,5% frente a 0,7% (p = 0,02), y mortal, 0,2% frente a 0,5% (p = 0,003).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda los anticoagulantes directos antes que los antagonistas de la vitamina K, salvo con válvulas mecánicas o estenosis mitral moderada o grave (IA FA2024-R-027).

Qué se preguntó

Si dabigatrán, a dosis fijas de 110 o 150 mg cada 12 horas y sin controles de la coagulación, era no inferior a warfarina ajustada por INR para prevenir el ictus o la embolia sistémica. Dabigatrán, a doble ciego; warfarina, abierta. Mediana de seguimiento de 2,0 años.

Qué encontró

Ictus o embolia sistémica: 1,69% al año con warfarina, 1,53% con 110 mg (RR 0,91; IC 95% 0,74-1,11; no inferioridad, p < 0,001) y 1,11% con 150 mg (RR 0,66; 0,53-0,82; superioridad, p < 0,001). Hemorragia mayor: 3,36% al año con warfarina, 2,71% con 110 mg (p = 0,003) y 3,11% con 150 mg (p = 0,31). Ictus hemorrágico: 0,38%, 0,12% y 0,10% al año. Mortalidad: 4,13%, 3,75% (p = 0,13) y 3,64% al año (p = 0,051).

Qué cambió en la consulta

Es el primero de los cuatro estudios de los anticoagulantes directos frente a warfarina. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda los anticoagulantes directos antes que los antagonistas de la vitamina K, salvo con válvulas mecánicas o estenosis mitral moderada o grave (IA FA2024-R-027).

11 · Después de un infarto o un stent · Su página en «La consulta»

Qué se preguntó

Si prolongar la doble antiagregación 12 meses más reducía los episodios isquémicos en la enfermedad multivaso, en quien había llegado a los 12 meses sin problemas. Abierto; mediana de 34,3 meses.

Qué encontró

Variable principal a 36 meses: 5,8% con doble antiagregación frente a 6,8% con ácido acetilsalicílico solo (HR 0,82; IC 95% 0,69-0,98). Hemorragia clínicamente relevante o mayor (BARC 2 o más): 1,4% frente a 1,5% (HR 0,89; 0,61-1,30).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos dice que debe considerarse añadir un segundo antitrombótico al ácido acetilsalicílico como prevención secundaria prolongada en los pacientes con riesgo isquémico alto y sin riesgo hemorrágico alto (IIaA SCA2023-R-078). La página del problema recuerda que retirar antes de tiempo un antiagregante tras una intervención coronaria podría aumentar el riesgo de trombosis, de infarto o de muerte.

Qué se preguntó

Si el betabloqueante reducía la muerte, el reinfarto o la insuficiencia cardiaca tras un infarto con FEVI normal, juntando los datos de cada paciente de los cinco estudios aleatorizados que lo habían comparado con no darlo. Metaanálisis de datos individuales; mediana de 3,6 años.

Qué encontró

Variable principal: 8,1% con betabloqueante frente a 8,3% sin él (HR 0,97; IC 95% 0,87-1,07). Muerte por cualquier causa, HR 1,04 (0,89-1,21); infarto, HR 0,89 (0,77-1,03); insuficiencia cardiaca, HR 0,87 (0,64-1,19).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda el betabloqueante con FEVI de 40% o menos (IA SCA2023-R-179) y dice que debe considerarse con cualquier FEVI (IIaB SCA2023-R-180); esta segunda recomendación es anterior a los cinco estudios. La página del problema pide no retirar el betabloqueante con FEVI conservada sin hablarlo con cardiología.

Qué se preguntó

Si el betabloqueante a largo plazo reducía la muerte o el reinfarto tras un infarto con FEVI de 50% o más. Abierto; mediana de 3,5 años.

Qué encontró

Variable principal: 7,9% con betabloqueante frente a 8,3% sin él (HR 0,96; IC 95% 0,79-1,16). Muerte, 3,9% frente a 4,1%; infarto, 4,5% frente a 4,7%; ingreso por insuficiencia cardiaca, 0,8% frente a 0,9%. Ingreso por bradicardia, bloqueo, hipotensión o síncope, o marcapasos: 3,4% frente a 3,2%.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos, anterior al estudio, dice que debe considerarse el betabloqueante en todos los pacientes con síndrome coronario agudo, sea cual sea la FEVI (IIaB SCA2023-R-180); con FEVI de 40% o menos, lo recomienda (IA SCA2023-R-179).

Qué se preguntó

Si dar la prevención secundaria en una polipíldora reducía los episodios cardiovasculares frente a la atención habitual tras un infarto. Fase 3; mediana de 36 meses.

Qué encontró

Variable principal: 9,5% con polipíldora frente a 12,7% (HR 0,76; IC 95% 0,60-0,96); muerte cardiovascular, infarto tipo 1 o ictus isquémico no mortales: 8,2% frente a 11,7% (HR 0,70; 0,54-0,90). La adherencia que referían los pacientes fue mayor con la polipíldora; acontecimientos adversos parecidos.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos dice que debe considerarse la polipíldora para mejorar la adherencia y los resultados en la prevención secundaria tras un síndrome coronario agudo (IIaB SCA2023-R-184).

Qué se preguntó

Si la colchicina a dosis bajas, un antiinflamatorio, reducía los episodios cardiovasculares después de un infarto. Doble ciego frente a placebo; mediana de 22,6 meses.

Qué encontró

Variable principal: 5,5% frente a 7,1% (HR 0,77; IC 95% 0,61-0,96). Ictus, HR 0,26 (0,10-0,70); hospitalización urgente por angina con revascularización, HR 0,50 (0,31-0,81); muerte cardiovascular, HR 0,84 (0,46-1,52). Diarrea, 9,7% frente a 8,9%; neumonía grave, 0,9% frente a 0,4% (p = 0,03).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos dice que puede considerarse la colchicina a dosis bajas (0,5 mg una vez al día), sobre todo con factores de riesgo mal controlados o episodios recurrentes (IIbA SCA2023-R-188), y la ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, que debe considerarse en la enfermedad coronaria aterosclerótica (IIaA SCC2024-R-108).

12 · Con marcapasos, desfibrilador, TAVI o ablación · Su página en «La consulta»

Qué se preguntó

Si, tras una ablación con éxito, seguir anticoagulado con rivaroxabán reducía los ictus y los infartos cerebrales silentes frente a pasar a ácido acetilsalicílico (de 70 a 120 mg). Internacional, abierto y con evaluación ciega; resonancia craneal al inicio y a los 3 años.

Qué encontró

Variable principal: 5 pacientes (0,31 por 100 pacientes-año) con rivaroxabán frente a 9 (0,66) con ácido acetilsalicílico (RR 0,56; IC 95% 0,19-1,65; diferencia absoluta a 3 años, −0,6 puntos; −1,8 a 0,5). Infartos cerebrales nuevos de menos de 15 mm: 3,9% frente a 4,4%. Hemorragia mortal o mayor: 1,6% frente a 0,6% (HR 2,51; 0,79-7,95).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular, anterior al estudio, recomienda mantener la anticoagulación después de la ablación según la CHA₂DS₂-VA del paciente y no según el éxito aparente del procedimiento (IC FA2024-R-088).

Qué se preguntó

Si llevar el potasio plasmático a un nivel normal alto reducía las arritmias ventriculares, los ingresos y la muerte en pacientes con DAI. Abierto, multicéntrico, guiado por eventos y de superioridad.

Qué encontró

Mediana de seguimiento, 39,6 meses. Variable principal: 136 pacientes (22,7%; 7,3 eventos por 100 personas-año) frente a 175 (29,2%; 9,6) (HR 0,76; IC 95% 0,61-0,95). Ingresos por hiperpotasemia o hipopotasemia, similares.

Qué cambió en la consulta

Las guías ESC de arritmias ventriculares (2022) y de fibrilación auricular (2024) son anteriores al estudio. La página del problema lo recoge con las mismas cifras.

Lo transversal de cada día

Los 2 estudios de las situaciones especiales: retirar un antihipertensivo en la persona muy mayor y el alta desde urgencias de la persona mayor frágil con insuficiencia cardiaca. El ECG y los fármacos no tienen aquí estudios propios: sus páginas se apoyan en las guías y en las fichas técnicas, y los estudios de cada fármaco van con el problema que trata. El estudio DEED-FRAIL lo nombran las páginas de las situaciones especiales y de lo que no puede esperar, y va con las primeras.

16 · Situaciones especiales · Su página en «La consulta»

Qué se preguntó

Si un plan de alta con una lista de comprobación de varias dimensiones, una cita pronto con el especialista, la información enviada al equipo de atención primaria y las instrucciones por escrito para el paciente o su cuidador reducía los episodios a 30 días. Aleatorizado por grupos (los hospitales), abierto y multicéntrico.

Qué encontró

Edad media, 84 años; 57% mujeres. Variable principal: 13,0% con el plan frente a 17,0% (OR 0,73; IC 95% 0,44-1,22), sin diferencia significativa. La satisfacción del paciente o del cuidador con el paso a casa fue mayor (67,2% frente a 47,3%; OR 2,28; 1,50-3,47); los demás resultados, sin diferencias.

Qué cambió en la consulta

Ninguna de las guías que citan las páginas de este ESPACIO lo recoge. Entre los componentes del plan estaba enviar la información del alta al equipo de atención primaria.

Qué se preguntó

Si retirar un antihipertensivo en personas muy mayores, elegidas por su médico de familia, mantenía el control de la presión frente a no tocar el tratamiento. De no inferioridad (margen, un RR de 0,90) y abierto.

Qué encontró

Edad media, 84,8 años. A las 12 semanas tenían la sistólica por debajo de 150 mmHg el 86,4% del grupo de retirada y el 87,7% del de atención habitual (RR ajustado 0,98; límite inferior del IC unilateral del 97,5%, 0,92): no inferior. La retirada se mantuvo en el 66,3%, y la sistólica subió de media 3,4 mmHg más (IC 95% 1,1-5,8). Algún acontecimiento adverso grave, 4,3% frente a 2,4% (RR ajustado 1,72; 0,7-4,3).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de hipertensión dice que, si la presión baja al avanzar la fragilidad, puede considerarse retirar los antihipertensivos y otros fármacos que la bajen (IIbC HTA2024-R-327). La página de situaciones especiales retira los fármacos de uno en uno y con un control después, como en el estudio.

Cada estudio con su nomenclatura, y la de hoy

FEVI. Los estudios de la insuficiencia cardiaca se cuentan con el umbral de FEVI con el que se diseñaron: ≤40% en PARADIGM-HF, DAPA-HF y EMPEROR-Reduced; >40% en EMPEROR-Preserved y DELIVER; ≥40% en FINEARTS-HF, y cualquier FEVI en STRONG-HF. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca llama reducida a la FEVI <50% y preservada a la de ≥50%: un paciente con FEVI del 45% entraba en DELIVER y hoy tiene la FEVI reducida. Sus recomendaciones del inhibidor del SGLT2 (IA IC2026-R-028) y del antagonista del receptor de mineralocorticoides (IA IC2026-R-029) valen con cualquier FEVI. Los estudios de los betabloqueantes tras el infarto incluyeron a pacientes con FEVI de 50% o más.

Riesgo de ictus en la fibrilación auricular. Los cuatro estudios de los anticoagulantes directos son anteriores a la CHA₂DS₂-VA: incluyeron FA con riesgo de ictus (RE-LY), FA no valvular con riesgo aumentado (ROCKET AF), FA con al menos un factor de riesgo (ARISTOTLE) y FA de riesgo moderado o alto (ENGAGE AF-TIMI 48). SINGLE-AF y OCEAN usaron la CHA₂DS₂-VASc (SINGLE-AF, 1 punto en hombres y 2 en mujeres). La guía ESC 2024 de fibrilación auricular usa la CHA₂DS₂-VA, que quita el sexo: recomienda anticoagular con 2 puntos o más (IC FA2024-R-020) y debe considerarse con 1 (IIaC FA2024-R-023); una mujer con CHA₂DS₂-VASc de 2 tiene una CHA₂DS₂-VA de 1. La guía no usa el término «FA no valvular»: la preferencia por los anticoagulantes directos excluye solo las válvulas mecánicas y la estenosis mitral moderada o grave (IA FA2024-R-027).

Riesgo cardiovascular. Los estudios de prevención definieron el riesgo con sus propios criterios, anteriores a SCORE2: SPRINT, riesgo cardiovascular aumentado sin diabetes; PREDIMED, riesgo cardiovascular alto sin enfermedad cardiovascular; ASCEND, diabetes sin enfermedad cardiovascular evidente, y CLEAR Outcomes, enfermedad cardiovascular o riesgo alto con intolerancia a las estatinas, que definió como no poder o no querer tomarlas por efectos adversos inaceptables. Hoy el riesgo se calcula con SCORE2 y SCORE2-OP (guía ESC 2021 de prevención), como explica la página de riesgo cardiovascular.

Objetivo de presión. SPRINT comparó una sistólica de menos de 120 mmHg con una de menos de 140 mmHg, y el estudio CRHCP buscó menos de 130/80 mmHg; la guía ESC 2024 de hipertensión recomienda una sistólica en tratamiento de 120-129 mmHg, siempre que se tolere (IA HTA2024-R-296). OPTIMISE dio por controlada una sistólica de menos de 150 mmHg en personas de 80 años o más.

Cifras: el resumen de cada estudio en PubMed, leído el 24/10/2026; el enlace «Artículo original» va a su PMID y lleva su DOI, los dos comprobados en PubMed y en Crossref ese día. Lo que preguntaron y lo que encontraron los estudios de la insuficiencia cardiaca, de EMPA-REG OUTCOME y de FIDELIO-DKD, copiado del ESPACIO de insuficiencia cardiaca, y el de los estudios de la fibrilación auricular, de OCEAN y de POTCAST, del ESPACIO de arritmias, que los leyeron en PubMed. Clase, nivel y texto de cada recomendación: los de la página del problema que la cita.

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