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Vida real y registros españoles de primaria

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Guías y evidencia

Lo que recomiendan las guías, resumido para primaria y con su clase y su nivel de evidencia, y lo que demuestran los estudios.

G3

Lo que dicen los registros de atención primaria en España y en Europa sobre cómo se atiende de verdad al paciente cardiovascular.

Lo que enseñan los registros y las bases de datos de atención primaria sobre cómo se atiende de verdad al paciente cardiovascular, primero en España: cuántos llegan al objetivo, cuántos están tratados y qué se hace cuando no lo están. Cada uno, con su población, su definición de control y su año. Los estudios aleatorizados se cuentan en Los estudios que cambiaron la consulta de primaria y aquí no se comparan con ningún registro; cuántos adultos tienen cada factor de riesgo se cuenta en La enfermedad cardiovascular en los centros de salud de España, en cifras.

58,3%IBERICAN · 2014-2018de los pacientes con hipertensión tenían la presión por debajo de 140/90 mmHgAtendidos por sus médicos de familia en toda España. El 6,1% no tomaba ningún antihipertensivo y el 19,6% tomaba tres o más.20,1%SIDIAP · Cataluña · 2018de las personas con diabetes tipo 2 cumplían a la vez los objetivos de HbA1c, presión y cLDLPor separado, la HbA1c por debajo del 7% el 55,9%, la presión de 140/90 mmHg o menos el 71,8% y el cLDL por debajo de 100 mg/dL el 48,4%.26,5%SANTORINI España · 2020-2021de los pacientes de riesgo alto o muy alto tenían el cLDL en el objetivo de la guía de 2019El 10,7% no tomaba ningún hipolipemiante. Al año de seguimiento, el 34,1% estaba en el objetivo.

Cada cifra, con la definición de control de su registro: la presión por debajo de 140/90 mmHg, como pedía la guía ESH/ESC de 2013 (estudio IBERICAN); la HbA1c por debajo del 7%, la presión de 140/90 mmHg o menos y el cLDL por debajo de 100 mg/dL, a la vez (base SIDIAP); y el objetivo de cLDL de la guía ESC/EAS de 2019 según el riesgo de cada paciente (estudio SANTORINI). No se comparan entre sí.

Además de esos tres, siete registros y estudios españoles más, de la presión, la diabetes y la anticoagulación de la FA, tres de Portugal, Francia e Italia y cinco grandes registros europeos e internacionales.

España

Qué midió

Los factores de riesgo y las enfermedades cardiovasculares y renales que constan en la historia, la analítica y el tratamiento de los pacientes de las consultas de primaria del Sistema Nacional de Salud, con un seguimiento previsto de diez años. La presión se midió con el paciente sentado, tras cinco minutos de reposo, como la media de dos determinaciones, y se consideró controlada por debajo de 140/90 mmHg (por debajo de 150 de sistólica por encima de los 80 años y de 85 de diastólica con diabetes), como pedía la guía ESH/ESC de 2013. La diabetes tipo 2 se consideró controlada con una HbA1c del 7% o menos.

Qué encontró

8.066 pacientes, con una edad media de 57,9 años y un 54,5% de mujeres: hipertensión en el 48,0%, dislipemia en el 50,3%, diabetes en el 20,2% e insuficiencia cardiaca en el 3,1%. De los 3.860 hipertensos, el 6,1% no tomaba ningún antihipertensivo, el 38,8% tomaba uno, el 35,5% dos y el 19,6% tres o más; el 58,3% tenía la presión controlada, más con la edad y cuantos más fármacos tomaba, y menos con diabetes, obesidad, síndrome metabólico o albuminuria. De los 1.587 pacientes con diabetes tipo 2 (8,6 años de evolución de media), el 59,8% tenía la HbA1c en el 7% o menos, sin diferencias entre las cuatro regiones del estudio. En el seguimiento hubo 12,8 casos nuevos de insuficiencia cardiaca por 1.000 personas y año, el 73,9% con la fracción de eyección preservada (del 50% o más), y el 35,6% de esos casos se diagnosticó en primaria.

Qué cambia en la consulta

El estudio midió el control con el objetivo de 2013. La guía ESC 2024 de hipertensión recomienda dirigir la sistólica en tratamiento a 120-129 mmHg en la mayoría de los adultos, siempre que se tolere (IA HTA2024-R-296), y empezar con una combinación de dos fármacos en la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada (IB HTA2024-R-275). Ante la sospecha de insuficiencia cardiaca, la guía ESC 2026 recomienda el péptido natriurético (IC IC2026-R-012) y el ecocardiograma (IC IC2026-R-015). Según sus autores, la participación de los médicos fue voluntaria y las cifras de control probablemente reflejan el mejor escenario de la primaria española.

Qué midió

El control de la presión medida en la consulta en los hipertensos tratados en primaria en 2002, 2006 y 2010: controlada por debajo de 140/90 mmHg y, con diabetes, enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular, por debajo de 130/85 mmHg en 2002 y de 130/80 en 2006 y 2010. Además, el tratamiento que llevaban y, en los mal controlados, si el médico lo modificó en esa visita.

Qué encontró

Control del 36,1% en 2002, del 41,4% en 2006 y del 46,3% en 2010 (IC 95% 45,4-47,1); con el umbral de 140/90 mmHg para todos, del 61,1% en 2010. La monoterapia bajó del 56% al 36,4% y los tres fármacos o más subieron del 8,4% al 19,5%. Con la presión mal controlada, el médico modificó el tratamiento en el 18,3%, el 30,4% y el 41,4% de los pacientes; lo más frecuente fue cambiar a otro fármaco en 2002 (47,0%) y añadir otro en 2006 y en 2010 (46,3% y 55,6%). No modificarlo se asoció a que el médico consideraba controlada la presión, a que el paciente ya llevaba una combinación y a que no tenía otros factores de riesgo ni enfermedad cardiovascular. En 2010, el control fue mayor en las mediciones de la tarde (50,4% frente a 45,1%) y en quienes se habían tomado la medicación antes de la visita (47,9% frente a 30,5%).

Qué cambia en la consulta

Si la presión no se controla con dos fármacos, la guía ESC 2024 de hipertensión recomienda pasar a tres, habitualmente un bloqueador del sistema renina-angiotensina, un antagonista del calcio dihidropiridínico y un diurético tiazídico o similar (IB HTA2024-R-277), con las combinaciones en un solo comprimido (IB HTA2024-R-276), y medir la presión fuera de la consulta para el seguimiento y para ajustar el tratamiento (IB HTA2024-R-120).

Qué midió

En los hipertensos tratados del registro, cuántos de los que tenían la presión controlada en la consulta (por debajo de 140/90 mmHg) seguían por encima del objetivo en la MAPA de 24 horas (sistólica de 130 mmHg o más, o diastólica de 80 o más): lo que el estudio llamó hipertensión enmascarada no controlada.

Qué encontró

De 62.788 hipertensos tratados, 14.840 tenían la presión controlada en la consulta; de ellos, 4.608 (el 31,1%; 59,4 años de media y 59,7% varones) tenían la MAPA de 24 horas por encima del objetivo. Fue más frecuente en los varones, con la presión de consulta en el límite (130-139/80-89 mmHg) y con riesgo cardiovascular alto (fumadores, diabetes, obesidad), y se debió más a menudo a la presión nocturna: solo la nocturna en el 24,3% y solo la diurna en el 12,9%. En la revisión del registro de 2016, la hipertensión de bata blanca entre los que tenían la presión alta en la consulta y la enmascarada entre los controlados afectaban cada una a uno de cada tres pacientes, y el control con la MAPA (50%) doblaba al de la consulta (25%).

Qué cambia en la consulta

La guía ESC 2024 de hipertensión recomienda medir la presión fuera de la consulta para el diagnóstico, porque permite detectar la hipertensión de bata blanca y la enmascarada (IB HTA2024-R-002), y para el seguimiento y el ajuste del tratamiento (IB HTA2024-R-120), además de la automedición en casa para mejorar el control (IB HTA2024-R-370). El artículo del mismo registro sobre la presión y la mortalidad (N Engl J Med 2018) se retiró en 2020 y no se usa aquí.

Qué midió

Con la historia clínica electrónica enlazada con los registros de mortalidad, de altas hospitalarias y de prescripción, dos preguntas. En la segunda mitad de 2010, cuántos adultos sin el diagnóstico de hipertensión tenían una media de 140/90 mmHg o más en al menos tres mediciones, lo que el estudio llamó inercia diagnóstica. Y en las personas con diabetes de 30 años o más, de 2008 a 2012, cuántas tenían la diabetes no controlada, definida por el estudio como una HbA1c del 6,5% o más, y su mortalidad y sus ingresos en el seguimiento.

Qué encontró

De 48.605 adultos sin el diagnóstico de hipertensión y con tres mediciones o más, 6.450 (el 13,3%; IC 95% 13,0-13,6) tenían la media en 140/90 mmHg o más; fue más frecuente en los varones y con la edad, y menos en los pacientes de los médicos que habían hecho el curso cardiovascular del estudio. De 19.140 personas con diabetes, el 57% tenía la HbA1c en el 6,5% o más y 5.325, en el 7,5% o más. En 3,3 años de seguimiento, la diabetes no controlada se asoció a más mortalidad (riesgo relativo 1,29; IC 95% 1,08-1,55) y a más ingresos por cardiopatía isquémica (1,38; IC 95% 1,20-1,59), no a más ingresos por ictus (1,05; IC 95% 0,91-1,21).

Qué cambia en la consulta

Con una presión de cribado en la consulta de 140-159/90-99 mmHg, la guía ESC 2024 de hipertensión recomienda basar el diagnóstico en la medición fuera de la consulta, con MAPA o con AMPA (IB HTA2024-R-061), y considerar el cribado oportunista al menos una vez al año a partir de los 40 años (IIaC HTA2024-R-163).

Qué midió

Cada año, de 2007 a 2018, en los adultos con diabetes tipo 2 atendidos en primaria, el tratamiento y el control: la HbA1c por debajo del 7%, la presión de 140/90 mmHg o menos (con la media de todas las mediciones del año) y el cLDL por debajo de 100 mg/dL, cada uno por separado y los tres a la vez.

Qué encontró

De 2007 a 2018, la HbA1c por debajo del 7% casi no cambió (del 54,9% al 55,9%); la presión controlada pasó del 55% al 71,8% y el cLDL por debajo de 100 mg/dL, del 33,4% al 48,4% (del 48,8% al 69,7% con enfermedad cardiovascular). Los tres objetivos a la vez, del 12,5% al 20,1%, sin cambios desde 2013. Subió el uso de metformina (del 47,7% al 67,7%), de inhibidores de la DPP-4 (del 0 al 22,6%) y de estatinas (del 38,0% al 49,2%); en 2018, los inhibidores del SGLT2 los tomaba el 5,5% y los arGLP-1, el 2,1%. En 2018 faltaba la HbA1c en el 25% de las historias y alguna de las tres mediciones, en el 37,9%. En los mayores de 75 años, en 2018 y en 2023, en torno al 65% tenía la HbA1c por debajo del 7%.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda los inhibidores del SGLT2 (IA DM2023-5) y los arGLP-1 (IA DM2023-6) con beneficio cardiovascular demostrado en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, sea cual sea la HbA1c. Las condiciones de financiación de los dos grupos, en «Acceso en España»; la FA registrada en la misma base de datos, en «La enfermedad cardiovascular en los centros de salud de España, en cifras».

Qué midió

En los pacientes españoles del estudio, de riesgo cardiovascular alto o muy alto según su médico, el tratamiento hipolipemiante y cuántos tenían el cLDL en el objetivo de la guía ESC/EAS de 2019 para su riesgo, al empezar y al año.

Qué encontró

Según su médico, el 29,0% era de riesgo alto y el 71,0% de riesgo muy alto. Al empezar, el 26,5% tenía el cLDL en su objetivo (el 23,1% de los de riesgo alto y el 27,9% de los de muy alto); el 21,8% tomaba una estatina de alta intensidad sola, el 41,2% una combinación de hipolipemiantes y el 10,7% ninguno. Al año, en los 956 con el cLDL medido, el cLDL medio bajó de 82,7 a 72,3 mg/dL y el objetivo lo alcanzaba el 34,1% (el 27,3% de los de riesgo alto y el 37,0% de los de muy alto), más en quienes empezaron un tratamiento o pasaron a una combinación.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC/EAS 2019 de dislipemias recomienda un cLDL por debajo de 70 mg/dL con una reducción de al menos el 50% en el riesgo alto (IA DLP2019-10) y por debajo de 55 en el riesgo muy alto, en prevención secundaria (IA DLP2019-7) y en prevención primaria sin hipercolesterolemia familiar (IC DLP2019-8); una estatina de alta intensidad hasta la dosis más alta tolerada (IA DLP2019-13) y, si no se alcanza el objetivo, la combinación con ezetimiba (IB DLP2019-14). La actualización de 2025 mantiene esos objetivos.

Qué midió

En pacientes con FA atendidos en primaria, elegidos al azar de las historias de 185 médicos de familia de toda España: sus características, la estrategia de tratamiento, si la anticoagulación se ajustaba a las guías y al perfil del paciente, dónde se seguía y el control del INR.

Qué encontró

2.070 pacientes (74 años de media; 50,7% mujeres), con FA permanente el 78%, hipertensión el 75%, obesidad el 30%, diabetes el 27%, insuficiencia cardiaca el 20%, cardiopatía isquémica el 17% y riesgo social el 15%. Se eligió el control de la frecuencia en cuatro de cada cinco. Anticoagulación en el 84%: el 91% con FA permanente y el 60% sin ella. El seguimiento y los controles se hacían sobre todo en primaria (72%). El INR estaba en rango terapéutico en el 66%, y en el 33% cuando se tenían en cuenta los tres últimos INR disponibles.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC 2024 de FA no recomienda decidir la anticoagulación por el tipo de FA, paroxística, persistente o permanente (IIIB FA2024-R-026), sino por la puntuación CHA₂DS₂-VA (IC FA2024-R-020), y recomienda los anticoagulantes directos con preferencia a los antagonistas de la vitamina K, salvo con válvulas cardiacas mecánicas o estenosis mitral moderada o grave (IA FA2024-R-027).

Qué midió

En una primera fase, la proporción de pacientes con FA entre todos los atendidos durante cinco días en las consultas de primaria participantes; en la segunda, las características y el tratamiento de los pacientes con FA, con el riesgo de ictus medido con la CHADS₂, la escala de entonces.

Qué encontró

De 119.526 personas atendidas (52,9 años de media; 40,9% varones), el 6,1% tenía FA, más con la edad, con hipertensión y en los varones. De los 3.287 pacientes con FA analizados (71,9 años de media; 52,3% varones): hipertensión el 92,6%, hipercolesterolemia el 70,6%, insuficiencia cardiaca el 21,3% y cardiopatía isquémica el 20,9%, con FA permanente el 45,3%. Más de dos tercios tenían una CHADS₂ de 2 o más, y de ellos cerca de un tercio no tomaba anticoagulantes; de los que tenían una CHADS₂ de 0, el 46,8% los tomaba.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC 2024 de FA usa la CHA₂DS₂-VA: con 2 puntos o más, el riesgo tromboembólico es elevado para decidir la anticoagulación (IC FA2024-R-020), y con 1 punto debe considerarse (IIaC FA2024-R-023); no recomienda la antiagregación como alternativa a la anticoagulación (IIIA FA2024-R-025). Las dos escalas no puntúan igual: se explica al final, en «Cada registro, con sus términos».

Qué midió

El control del INR durante los 12 meses previos en pacientes con FA no valvular tratados con antagonistas de la vitamina K en atención primaria, por el método directo (mal control, tiempo en rango <60%) y por el de Rosendaal (<65%), y los factores asociados al mal control.

Qué encontró

1.524 pacientes (77,4 años; 48,6% mujeres; FA permanente en el 64,2%; CHA₂DS₂-VASc media de 3,9 y HAS-BLED de 1,6), con una media de 14,4 controles de INR por paciente. Mal control en el 43,1% por el método directo y en el 39,4% por el de Rosendaal. Se asociaron al mal control el sexo femenino, los hábitos dietéticos que interfieren con estos fármacos, la polifarmacia y un INR lábil previo.

Qué cambia en la consulta

El estudio definió el mal control como un tiempo en rango por debajo del 60% (método directo) o del 65% (Rosendaal). La guía ESC 2024 de FA considera mantenerlo por encima del 70% (IIaA FA2024-R-030) y pasar a un anticoagulante directo cuando no se consigue (IB FA2024-R-029). Las condiciones de financiación de los anticoagulantes directos en España, en «Acceso en España».

Qué midió

En los adultos con FA no valvular que empezaban un anticoagulante directo (dabigatrán, rivaroxabán o apixabán) de 2008 a 2015, la persistencia, los cambios de fármaco y los abandonos a los 12 meses, en ocho bases de datos de seis países europeos. En las dos españolas, BIFAP y SIDIAP, además, la falta de adherencia primaria: la primera prescripción que no se retiró de la farmacia en los 12 meses siguientes, medida en los pacientes en los que se podían enlazar la receta y la dispensación.

Qué encontró

En BIFAP, de 2.020 pacientes con una primera prescripción de un anticoagulante directo, la retiraron 1.796: no la retiró el 11,1%. En SIDIAP, el 14,0%. El apixabán tuvo el porcentaje más bajo en BIFAP (9%) y el más alto en SIDIAP (18%). En el conjunto de las bases, el apixabán fue el anticoagulante directo con más persistencia, y el dabigatrán, el que más pacientes cambiaron o dejaron a los 12 meses en la mayoría de ellas.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC 2024 de FA recomienda la anticoagulación oral en la FA clínica con riesgo tromboembólico elevado (IA FA2024-R-019). El estudio midió si la receta se retiró en la farmacia, no si el paciente tomaba el fármaco.

Portugal, Francia e Italia

Qué midió

La prevalencia de la FA en la población portuguesa de 65 años o más y cómo se trata: ECG en reposo a 7.500 personas y, en una muestra aleatoria sin FA en el ECG, Holter de 24 horas (400) o registrador de eventos durante dos semanas (200) para la FA paroxística; puntuaciones de riesgo, anticoagulación y tiempo en rango.

Qué encontró

Prevalencia de la FA del 9,0%. El 35,9% no conocía el diagnóstico y el 18,6% tenía FA paroxística. CHA₂DS₂-VASc de 3,5; el 56,3% no estaba anticoagulado y el 11,2% había tenido un ictus. El 25,8% de los anticoagulados se consideró bien tratado.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC 2024 de FA considera el cribado poblacional con un registro de ECG prolongado no invasivo a partir de los 75 años, o de los 65 con otros factores de riesgo de la CHA₂DS₂-VA (IIaB FA2024-R-124). La prevalencia de la FA en España, en «La enfermedad cardiovascular en los centros de salud de España, en cifras».

Qué midió

En una muestra representativa de los adultos de 18 a 74 años de Francia, de 2014 a 2016: la presión, medida en una exploración con un protocolo estandarizado, y el tratamiento antihipertensivo, tomado de la base nacional de datos de salud (SNDS). Hipertensión, una presión por encima de 140/90 mmHg o el tratamiento; control de los tratados, por debajo de 140/90 mmHg.

Qué encontró

Hipertensión en el 31,3%. De los hipertensos que lo sabían, el 74,7% tomaba antihipertensivos, y el 57,7% de ellos, de una sola clase. El 49,7% de los tratados tenía la presión controlada, el 48,9% de los que sabían que eran hipertensos estaba en el objetivo y, de todos los hipertensos, el 24,3%.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC 2024 de hipertensión recomienda empezar con una combinación de dos fármacos en la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada (IB HTA2024-R-275), en un solo comprimido (IB HTA2024-R-276).

Qué midió

En 2013, en los adultos atendidos por los médicos de familia de la base, la hipertensión diagnosticada (con la CIE-9) y su control, con la presión de consulta medida según las guías europeas y controlada por debajo de 140/90 mmHg, por edad y por sexo.

Qué encontró

911.753 adultos (52,2% mujeres): hipertensión diagnosticada en 236.377 (el 25,9%), más en los varones de menos de 70 años que en las mujeres de su edad. Control en el 60,6% de los hipertensos, mayor en las mujeres que en los varones por debajo de los 70 años. Según los autores, la prevalencia y el control eran más altos que en el análisis de la misma base de 2005.

Qué cambia en la consulta

El estudio midió con el objetivo de 140/90 mmHg. La guía ESC 2024 de hipertensión recomienda dirigir la sistólica en tratamiento a 120-129 mmHg en la mayoría de los adultos, siempre que se tolere (IA HTA2024-R-296).

Grandes registros europeos e internacionales

Qué midió

En pacientes sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica que habían empezado un tratamiento para la presión, los lípidos o la glucosa, entrevistados y explorados seis meses o más después: el estilo de vida y el control con los objetivos de las guías europeas de prevención de 2016 (presión por debajo de 140/90 mmHg, o de 140/85 con diabetes; cLDL por debajo de 2,6 mmol/L, 100 mg/dL; HbA1c por debajo del 7,0%).

Qué encontró

Se revisaron 3.562 historias y se entrevistó a 2.759 pacientes (57,6% mujeres; 59 años de media; participación del 70,0%). Fumaba el 18,1%, el 43,5% tenía obesidad (índice de masa corporal de 30 o más) y el 63,8%, obesidad abdominal. De los tratados para la presión, el 47,0% estaba en el objetivo; de los tratados para la dislipemia, el 46,9% tenía el cLDL por debajo de 2,6 mmol/L; de los tratados para la diabetes tipo 2, el 65,2% tenía la HbA1c por debajo del 7,0%.

Qué cambia en la consulta

Los objetivos de hoy son más bajos: la guía ESC 2024 de hipertensión recomienda una sistólica en tratamiento de 120-129 mmHg si se tolera (IA HTA2024-R-296), y la guía ESC/EAS 2019 de dislipemias, un cLDL por debajo de 70 mg/dL en el riesgo alto (IA DLP2019-10).

Qué midió

En 2009, en pacientes de 50 años o más sin enfermedad cardiovascular y con al menos un factor de riesgo mayor, atendidos en la consulta en Alemania, Austria, Bélgica, España, Francia, Grecia, Noruega, el Reino Unido, Rusia, Suecia, Suiza y Turquía: el control con los objetivos de la guía europea de prevención de 2007, con el colesterol y la HbA1c medidos en un laboratorio central, y el riesgo con SCORE.

Qué encontró

7.641 pacientes (63 años de media; 48% varones; el 40,1% de riesgo alto). Con tratamiento, la presión por debajo de 140/90 mmHg en el 38,8% de los hipertensos (del 32,1% al 47,5% según el país); el colesterol total por debajo de 5 mmol/L (193 mg/dL) y el cLDL por debajo de 3 mmol/L (116 mg/dL) en el 41,2% de los dislipémicos (del 24,3% al 68,4%), y la HbA1c por debajo del 6,5% en el 36,7% de los diabéticos tipo 2 (del 23,4% al 48,4%). Uno de cada tres pacientes controlados seguía con un riesgo cardiovascular alto. La mayoría recibió el consejo de perder peso y de seguir una dieta baja en calorías, y menos de la mitad lo recibió por escrito.

Qué cambia en la consulta

Los objetivos de 2007 no son los de hoy: la guía ESC 2024 de hipertensión recomienda una sistólica en tratamiento de 120-129 mmHg si se tolera (IA HTA2024-R-296), y la guía ESC/EAS 2019 de dislipemias, un cLDL por debajo de 70 mg/dL en el riesgo alto (IA DLP2019-10).

Para profundizar

Qué midió

De junio de 2017 a noviembre de 2018, en una sola visita, en pacientes con hipolipemiantes en prevención primaria o secundaria, atendidos en primaria o en especializada: el tratamiento de los 12 meses previos y el último cLDL, frente al objetivo de la guía ESC/EAS de 2016 según el riesgo y, aplicado después, al de la de 2019.

Qué encontró

5.888 pacientes: el 54% (IC 95% 52-56) estaba en su objetivo de 2016 y el 33% (IC 95% 32-35), en el de 2019. En los de riesgo muy alto, tomaba una estatina de alta intensidad sola el 20% en prevención primaria y el 38% en secundaria, y alcanzaba el objetivo de 2016 el 22% y el 45% (el de 2019, el 17% y el 22%). Una estatina de intensidad moderada o alta con ezetimiba la tomaba el 9%, y cualquier hipolipemiante con un inhibidor de la PCSK9, el 1%.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC/EAS 2019 de dislipemias recomienda una estatina de alta intensidad hasta la dosis más alta tolerada (IA DLP2019-13) y, si no se alcanza el objetivo, la combinación con ezetimiba (IB DLP2019-14).

Qué midió

De 2020 a 2021, en adultos de riesgo cardiovascular alto o muy alto atendidos en primaria o en especializada: el tratamiento hipolipemiante, el cLDL frente al objetivo de la guía ESC/EAS de 2019 para su riesgo y cómo clasificaba el médico ese riesgo.

Qué encontró

9.044 pacientes (65,3 años de media; 72,6% varones). El médico usó la guía de 2019 para clasificar el riesgo en el 52,0%; en ellos, la revisión central dio un 91,0% de riesgo muy alto y un 6,5% de alto. El 21,8% no tenía ningún hipolipemiante anotado, el 54,2% tomaba uno solo y el 24,0% una combinación. Mediana de cLDL de 82 mg/dL (2,1 mmol/L); el 20,1% estaba en su objetivo.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC/EAS 2019 de dislipemias recomienda un cLDL por debajo de 55 mg/dL con una reducción de al menos el 50% en el riesgo muy alto en prevención secundaria (IA DLP2019-7) y la combinación con ezetimiba si no se alcanza el objetivo con la dosis máxima tolerada de una estatina (IB DLP2019-14). Los 1.018 pacientes españoles del estudio están en el grupo de España.

Qué midió

De enero de 2018 a marzo de 2025, en los pacientes sin diagnóstico previo de insuficiencia cardiaca a los que su médico pidió un NT-proBNP por sospecha clínica: el diagnóstico de insuficiencia cardiaca en primaria o el ingreso por ella en los 12 meses siguientes, y un modelo que convierte el NT-proBNP y doce datos de la historia en una probabilidad individual, frente a los umbrales que recomienda la ESC.

Qué encontró

535.583 pacientes (68,8 años de media; 57,5% mujeres; mediana de NT-proBNP de 123 pg/mL), con el diagnóstico en el 10,0% al año. Por cada 1.000 pacientes, los umbrales de la ESC excluían a 504, dejaban a 253 en la zona gris y confirmaban a 243: 496 ecocardiogramas y 7 insuficiencias cardiacas sin detectar. El modelo excluía a 648 y confirmaba a 161: 352 ecocardiogramas y 10 sin detectar, con un valor predictivo positivo del 44,1% (del 32,8% con los umbrales). El ingreso por insuficiencia cardiaca o la muerte al año fueron de 1,1 por 100 personas-año en los excluidos, de 7,7 en la zona gris y de 38,5 en los confirmados.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda el péptido natriurético ante la sospecha, interpretado según la edad, la obesidad y otros factores (IC IC2026-R-012), y el ecocardiograma para confirmar el diagnóstico (IC IC2026-R-015). El modelo del estudio no está en la guía, y sus autores piden un estudio aleatorizado antes de llevarlo a la práctica.

Cada registro, con sus términos

Cada registro usa las definiciones con las que midió, y «controlado» no es lo mismo en todos. En la presión, por debajo de 140/90 mmHg en la mayoría, con umbrales distintos según la edad y la diabetes en el estudio IBERICAN, más bajos con diabetes, enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular en los estudios PRESCAP (130/85 mmHg en 2002 y 130/80 en 2006 y 2010) y con diabetes en la encuesta EUROASPIRE V (140/85); de 140/90 mmHg o menos en la base SIDIAP; y por debajo de 130/80 mmHg en la MAPA de 24 horas en el registro de MAPA. En la diabetes, la HbA1c del 7% o menos en el estudio IBERICAN, por debajo del 7% en la base SIDIAP y en la encuesta EUROASPIRE V y por debajo del 6,5% en el estudio EURIKA, mientras que el estudio ESCARVAL llamó diabetes no controlada a la HbA1c del 6,5% o más. En el cLDL, por debajo de 100 mg/dL en la base SIDIAP y, en los demás, el objetivo de la guía europea vigente en cada estudio: la de 2007 en el estudio EURIKA, la de 2016 en la encuesta EUROASPIRE V y en el estudio DA VINCI (que aplicó después la de 2019) y la de 2019 en el estudio SANTORINI. Hoy, la guía ESC 2024 de hipertensión recomienda una sistólica en tratamiento de 120-129 mmHg si se tolera (IA HTA2024-R-296), y la guía ESC/EAS 2019 de dislipemias, un cLDL por debajo de 70 mg/dL en el riesgo alto (IA DLP2019-10), objetivo que mantiene su actualización de 2025.

En la FA, el estudio Val-FAAP midió el riesgo con la CHADS₂, los estudios PAULA y SAFIRA con la CHA₂DS₂-VASc y la guía ESC 2024 usa la CHA₂DS₂-VA. En las guías anteriores a 2024, la «FA no valvular» era la FA sin prótesis valvular mecánica ni estenosis mitral moderada o grave; son las mismas dos excepciones que mantiene la guía ESC 2024 de FA para preferir los anticoagulantes directos (IA FA2024-R-027). La CHA₂DS₂-VASc de esos registros suma un punto por el sexo femenino; la CHA₂DS₂-VA de la guía ESC 2024 ya no lo cuenta, así que la misma paciente puede tener un punto menos con la escala de hoy.

Cada registro se ha leído en el resumen de PubMed de sus artículos o en su texto completo de acceso abierto, con el PMID y el DOI comprobados el 24/10/2026. Las clases y los niveles de las guías son los de las páginas de «La consulta» de este ESPACIO que citan cada recomendación.

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