Nos encontramos ante una nueva era con tendencias al abordaje mínimamente invasivo y endovascular.


Tratamiento completo de la Aorta. Nuevos retos

La Unidad de Patología de Aorta del Hospital Clínico San Carlos es noticia, como pudimos comprobar el pasado 10 de octubre de 2016 en el Diario Médico. La conformación de esta unidad tiene como objetivo fundamental el tratamiento integral de la aorta, con un equipo formado por Cardiólogos, Radiólogos, Cirujanos Vasculares y Cardiacos. Es primordial un diagnóstico certero y preciso para un tratamiento exquisito y completo.

El servicio de Cirugía Cardiaca cuenta con una serie de pacientes en continuo crecimiento con tratamiento de la aorta ascendente, cayado aórtico y aorta descendente proximal con prótesis híbridas EVITA OPEN, que permiten el abordaje en un solo tiempo de tan extensa patología. Por ello es necesario una formación continuada en las técnicas quirúrgicas manteniéndose actualizado en todas las alternativas y posibilidades que existen para poder ofrecer en todo momento los mejores resultados con las máximas garantías de éxito a nuestros pacientes. Frente a este espíritu perfeccionista e innovador, el pasado 16 de septiembre de 2016 contamos con la presencia en nuestro hospital del Dr. Roberto Di Bartolomeo, jefe de servicio del hospital de Sant’ Orsola-Malpighi, Bolonia, Italia, experto en el uso de este tipo de prótesis para el tratamiento de la patología aórtica, que cuenta con más de 100 publicaciones relacionadas con el tema y nos dedicó una mañana para compartir su trayectoria y conocimientos. En uno de sus últimos trabajos publicado en febrero del presente año en el European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, objeto de este comentario, presenta un estudio multicéntrico con una larga serie de pacientes tratados con el mismo tipo de prótesis que utilizamos en nuestro hospital.

Es sabido que el tratamiento del arco aórtico conlleva unas tasas de mortalidad e incidencia de complicaciones neurológicas elevadas. Durante los últimos 10 años ha sido necesario el desarrollo de nuevas técnicas para conseguir mejores resultados en este tipo de pacientes y de ahí el nacimiento de las prótesis híbridas que combinan una endoprótesis con soporte de stent y una prótesis sin stent que optimiza la técnica convencional de la trompa de elefante congelada o frozen elephant trunk technique (FET) y facilita el abordaje, en un segundo tiempo, del tratamiento endovascular de los aneurismas toraco-abdominales.

Los objetivos fundamentales de este estudio fueron evaluar el impacto tanto de los detalles intraoperatorios como de la técnica quirúrgica y determinar los predictores de mortalidad temprana y complicaciones neurológicas de la cirugía del arco aórtico con esta técnica.

Se reclutaron 509 pacientes en 9 centros de 7 países europeos diferentes (Alemania, Italia, España, Polonia, Reino Unido, Finlandia, Austria) entre enero de 2005 y enero de 2014 (9 años) desde el registro internacional de las prótesis E-vita Open (IEOR). Se realizó un modelo de regresión logística para identificar los predictores independientes de mortalidad hospitalaria y complicaciones neurológicas.

La media de edad de los pacientes fue de 64,1± 11,8 años y la mayoría, el 70,1% fueron hombres. La indicación de cirugía fue disección aórtica aguda o crónica en el 68,8 % de los casos y aneurismas degenerativos o ateroescleróticos en el 31,2 %. Sólo el 3,7% de los pacientes tenían síndrome de Marfan. El tiempo medio de CEC fue de 240 ± 73 min., de isquemia miocárdica 140 ± 57 min., de isquemia visceral 67 ± 28 min y de perfusión cerebral anterógrada selectiva de 72 ±31 min., siendo en el 96,9% de los casos perfusión anterógrada bilateral. La zona de anastomosis proximal de la prótesis fue en la mayoría de los casos (75,4%) en la zona 3 del arco aórtico (distal a la subclavia izquierda), en el 6,5 % se sacrificó la subclavia izquierda y la zona de anclaje distal fue entre T8-T9 en el 55,6 % de los casos.

La mortalidad hospitalaria global fue del 15,9 % sin diferencia estadísticamente significativa en la etiología. Los predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria fueron: inestabilidad hemodinámica (OR: 2,7, p: 0,005), enfermedad vascular periférica (OR: 2,5, p: 0,005) y perfusión cerebral selectiva > 60 min (OR: 2,2, p: 0,005); y de lesión de médula espinal permanente fue la zona de anclaje distal a T10 (OR: 2,3, p: 0,03). Para subsanar este problema, los autores recomiendan encarecidamente el uso de la guía para posicionar la endoprótesis en todos los casos. Es este estudio, solo se utilizó en el 69 % de los procedimientos.

A pesar de las numerosas limitaciones del estudio, al ser un estudio retrospectivo, no randomizado, multicéntrico basado en diferentes protocolos de actuación, y donde se aúnan diferentes patologías, se puede concluir que el uso de la técnica de FET con las prótesis híbridas permiten el remplazo del arco aórtico de una forma más rápida con una tasa aceptable de mortalidad y complicaciones neurológicas, facilitando el tratamiento del resto de la aorta descendente incluso cuando no hay zona de anclaje para una endoprótesis aislada o la zona del arco es muy angulada.

Nos encontramos ante una nueva era con tendencias al abordaje mínimamente invasivo y endovascular. Hay casos en donde no es posible llevar a cabo tales alternativas por la inaccesibilidad. Es ahí donde entra en juego este abordaje combinado, y no solo en este tipo de patología, pero sí de mayor interés, por ser de alta complejidad y especificidad. Por ello, es mandatorio la continuidad en la formación y aplicación de las nuevas herramientas y conocimientos para la obtención de mejores resultados. Ese es el reto.


Referencias:

  1. Diario Médico. - El abordaje híbrido resuelve el aneurisma aórtico más complejo.
  2. Eur J Cardiothorac Surg. - Impact of clinical factors and surgical techniques on early outcome of patients treated with frozen elephant trunk technique by using EVITA open stent-graft: results of a multicentre study.

Comentario de los Drs. Mónica García Bouza y Luis Carlos Maroto Castellanos

Dra. Mónica García Bouza

Dra. Mónica García Bouza
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de La Laguna. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Dr. Luis Carlos Maroto Castellanos

Dr. Luis Carlos Maroto Castellanos
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra. Doctor en Medicina por la UCM. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. 12 de Octubre de Madrid. Especialista de Área en el H. 12 de Octubre de Madrid. Especialista de Área en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Jefe de Sección de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.



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