Este artículo expone que la toma de decisiones por el equipo cardiaco (“Heart- Team”) puede en ocasiones conducir a decisiones paradójicas o ser determinada por un miembro del equipo que tenga una posición de preeminencia: el “Dictador”.
La discusión por equipos multidisciplinares sobre pacientes con enfermedades complejas se ha asociado a un mejor pronóstico de los mismos. Muestra de ello, son los comités oncológicos que se introdujeron en la práctica clínica en la década de 19601. La discusión multidisciplinar en las enfermedades cardiovasculares todavía no presenta una evidencia científica solida que la avale. Sin embargo, ha recibido las mayores recomendaciones según las guías de práctica clínica en los últimos años2. El trabajo de Fernández-Rodríguez et al.3 trata el tema del papel del equipo cardiológico (“Heart-Team”) en la toma de decisiones clínicas en los pacientes cardiológicos complejos desde el punto de vista de las ciencias sociales. Las investigaciones sociológicas acerca de la toma de decisiones colectivas se iniciaron a finales del siglo XVIII, cuando se empezaron instaurar los primeros sistemas democráticos. El Marqués de Condorcet formuló durante el periodo revolucionario francés el “Teorema del Jurado“3, exponiendo que cuando un jurado (o cualquier comunidad) se enfrenta a la toma de una decisión, la probabilidad final de que su decisión sea acertada aumenta a medida que aumenta el número de miembros del jurado. Sin embargo, en el artículo de Fernández-Rodríguez et al. se revela que la toma de decisiones colectivas en cardiología, al igual que en otros ámbitos como la política, no escapa a ciertas limitaciones mediadas principalmente por dos paradojas:
- La “Paradoja de Condorcet”4. Cuando un grupo de más de dos miembros tiene que decidir conjuntamente acerca de más de dos opciones, se puede producir una preferencia global que no se corresponda con la suma de las preferencias individuales de los miembros del grupo. Ello es así porque se pueden generar círculos viciosos en los cuales el grupo acabe prefiriendo la opción A sobre la opción B, la opción B sobre la opción C y la opción C sobre la opción A. Fernández-Rodríguez et al. ilustran esta posibilidad a través del ejemplo de la enfermedad arterial coronaria multivaso, donde se podría crear una preferencia global en el grupo que dictaminase que la revascularización quirúrgica se prefiere sobre la revascularización percutánea, la revascularización percutánea sobre el manejo médico y, a su vez, el manejo médico sobre la revascularización quirúrgica.
- La “Paradoja de Arrow”5. En 1950, Kenneth J. Arrow (Premio Nobel en Economía en 1972), como parte de sus trabajos de doctorado, formuló su famoso “Teorema de Imposibilidad”, también conocido como “Paradoja de Arrow”. Dicho teorema demostraba que cuando un grupo de más de dos miembros se tenía que decidir acerca de más de dos alternativas, era imposible diseñar un sistema de votación que permitiese transformar las decisiones individuales de los miembros del grupo en una preferencia global representativa de dichas preferencias, cumpliendo ciertos criterios racionales. En otras palabras, la única forma en que una colectividad puede decidir, de forma racional, cuando existen más de dos opciones es que exista una persona que tenga una posición de preeminencia que le permita imponer sus propias preferencias (el “Dictador”).
Debido a las razones anteriormente expuestas, el “Heart-Team” puede conducir a decisiones irracionales cuando debe optar entre más de dos posibilidades. No obstante, la probabilidad de que estas decisiones erróneas se produzcan es baja ya que la cantidad de opciones no es muy elevada, la mayoría de las ocasiones en cardiología. Como ejemplo de esto último, Fernández-Rodríguez et al. exponen, como ejemplo, el caso de un paciente con enfermedad coronaria y enfermedad multivaso sometido a juicio de un “Heart-Team” compuesto por tres miembros en el que hubiera que decidirse por revascularización quirúrgica, percutánea o manejo médico. En dicho escenario, la probabilidad de que se produjera la “Paradoja de Condorcet” no alcanzaría el 6%. En conclusión, la principal aportación del trabajo de Fernández-Rodríguez et al. es que la toma de decisiones colectivas en cardiología puede conducir a decisiones no racionales o que estén supeditadas a la decisión de un miembro del “Heart-Team” (el “Dictador”). Afortunadamente, dado que habitualmente las posibles alternativas en cardiología son escasas, pocas veces se producirán estas decisiones paradójicas.
Referencias:
- Kesson EM, Allardice GM, George WD, Burns HJ, Morrison DS. Effects of multidisciplinary team working on breast cancer survival: retrospective, comparative, interventional cohort study of 13 722 women. BMJ 2012;344:e2718.
- Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014;35:2541-619.
- Fernández-Rodríguez D, Rodríguez-García M, Cevallos J, Hernández-Afonso J. Rev Esp Cardiol. Toma de decisiones por el equipo cardiaco: ¿democracia o dictadura? 2016;69:224-6.
- Gehrlein WV. Condorcet’s Paradox and the Condorcet Efficiency of Voting Rules. Math Japonica. 1997;45:173–99.
- Arrow KJ. A Difficulty in the Concept of Social Welfare. J Polit Econ. 1950;58: 328–46.
Comentario del Dra. Leydimar Anmad Shihadeh
Leydimar Anmad Shihadeh es licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA) en Lara (Venezuela). Actualmente, realiza el tercer año de Residencia en Cardiología en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria en Santa Cruz de Tenerife (España).
