Estudio CATIS: La medicación antihipertensiva no reduce la mortalidad en la fase aguda del ictus
AHA 2013 Dallas. Según el estudio CATIS recientemente presentado en el congreso de la AHA y publicado on line en JAMA, la reducción de la presión arterial con medicación antihipertensiva en la fase aguda de un accidente cerebrovascular isquémico no reduce la probabilidad de muerte y discapacidad grave a los 14 días o al alta hospitalaria.
El accidente cerebrovascular es la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad severa en todo el mundo. La hipertensión es un conocido factor de riesgo para esta entidad patológica y sabemos que tres cuartas partes de los pacientes que sufren ACV isquémico presentan una tensión arterial sistólica mayor de 140 mmHg a su llegada a Urgencias. Si bien el control de la tensión arterial es una medida efectiva de prevención primaria y secundaria, aún no está bien establecido cuál es el papel de esta medida en la fase aguda de la enfermedad.
Para intentar responder a este interrogante surge el estudio CATIS (China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke). Se trata de un estudio multicéntrico, ciego, aleatorizado y controlado, diseñado para evaluar si una disminución moderada en la tensión arterial dentro de las primeras 48 horas después de la aparición de un ictus isquémico agudo podría mejorar el pronóstico. El objetivo primario fue el combinado de muerte y discapacidad grave a los 14 días o al alta si esta producía antes de las dos semanas. El objetivo secundario fue el combinado de mortalidad de cualquier causa y gran invalidez a los 3 meses de seguimiento.
Se incluyeron a 4.071 pacientes de 26 hospitales en China con accidente cerebrovascular isquémico, confirmado por TC realizada dentro de las 48 primeras horas tras la aparición de los síntomas. Los pacientes debían presentar, además, una presión arterial sistólica entre 140 mmHg y 220 mmHg. Los individuos con una presión arterial sistólica mayor de 220 mmHg o diastólica mayor de 120 mmHg fueron excluidos porque las guías clínicas actuales recomiendan ya tratamiento antihipertensivo en tales pacientes. Se excluyeron además pacientes con insuficiencia cardíaca grave, infarto agudo de miocardio, angina inestable, la fibrilación auricular, disección aórtica, estenosis cerebrovascular, hipertensión resistente, o coma profundo. Tampoco se incluyeron a aquellos pacientes sometidos a trombolisis con rtPA.
2.038 pacientes fueron aleatorizados a recibir tratamiento antihipertensivo destinado a reducir la presión sanguínea sistólica entre un 10 y un 25% en las primeras 24 horas después de la aleatorización, con una tensión objetivo por debajo de 140/90 mmHg a los 7 días; 2.033 pacientes fueron aleatorizados a suspender todo tratamiento antihipertensivo durante la hospitalización.
Los pacientes tenían una edad media de 62 años y el 64% eran varones. Como era de esperar, la presión arterial fue significativamente menor en el grupo de tratamiento que en el grupo de control (diferencia en la reducción de la tensión arterial tratamiento vs. control: -5,5% [95%CI, -4,9 a -6,1%). A los 14 días o hasta el alta hospitalaria, 683 pacientes (33,6%) en el grupo de tratamiento antihipertensivo y 681 (33,6%) en el grupo de control, fallecieron o presentaron discapacidad grave (OR 1,00 [IC 95 % , 0,88-1,14], p=0,98). La mediana de la puntuación de la escala de Rankin modificada no fue significativamente diferente entre los 2 grupos.
A los tres meses, entre los pacientes que recibieron tratamiento, 500 (25,2%) murieron o tuvieron una discapacidad importante, en comparación con 502 (25,3%) en el grupo de control (OR 0,99 [IC 95%; 0,86-1,15] 0,99, p=0,93). La puntuación de discapacidad en la escala de Rankin modificada, la tasa de mortalidad, y la incidencia de eventos vasculares fueron similares en los dos grupos, mientras que la recurrencia de accidente cerebrovascular recurrente se redujo ligera y no significativamente en el grupo de tratamiento antihipertensivo (OR 0,65 [IC del 95%, 0,40-1,04], p=0,07).
Como los autores señalan en la discusión, la reducción de la presión arterial en la ase aguda del ictus sigue siendo un objeto de controversia. Recientemente en la literatura encontramos ensayos que muestran beneficio, perjuicio y efecto neutro sobre la mortalidad de este tipo de estrategias. El estudio que hoy presentamos es probablemente, el de mayor poder estadístico de entre los presentados hasta la fecha. Por ello, creemos que, a falta de nuevos estudios aleatorizados, la estrategia de control agudo de la tensión arterial, sigue sin estar justificada en la fase aguda del ictus.
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