ECG 13 Mayo 2013

Ya tenemos nuevo ECG, chicos...

Hola.
En este electro ritmico veo un ritmo sinusal a unos 66 lpm, con el eje normal. el PR me parece corto, porque no veo claramente que llegue a los 3 cuadraditos, casi, pero no se. el QRS es estrecho, pero con unas Rs de gran voltaje de V3-V5 principalmente, y mi duda es si podría haber un onda delta en V5 y V6 parece que hay un pequeño ascenso antes de la R, pero esto ultimo puede que sean imaginaciones mías jaja. tiene además alteraciones de la repolarizacion con descenso del ST de V4-V6 y una elevación del ST en V2 y V1. pero con el gran voltaje que tiene yo diría que es consecuencia de la hipertrofia ventricular que debe tener.
O sea que si tuviera que decir algo diría que parece que tiene hipertrofia ventricular izquierda, lo del PR corto y la posible onda delta eso no se, esperare al viernes a que se me resuelva la duda jeje.

Rítmico, parece sinusal, a 66 lpm. De acuerdo con que el PR parece corto (mucha pantalla Retina pero no puedo contar cuadraditos), pero en precordiales izquierdas parece claro. La P además tiene una morfología isodifásica en V2-V3. El QRS parece estrecho, con un eje normal, llama la atención la imagen de BRI incompleto pero con fuerzas positivas en resto de precordiales. De acuerdo en lo de la delta en V5-V6. Elevación de ST en V1 de 1 mm, descenso de ST 1-2 mm en V4-V6 con inversión de T. JC: pudiera ser una hipertrófica con alteraciones secundarias de la repolarización? me queda la duda del PR
Plan: estudio cardiológico ambulatorio

Qué alegría verte por aquí de nuevo Francisco... ¿Qué significa "estudio cardiológico ambulatorio"? Eso no viene en mi libro... Y qué le pondrías al cardiólogo en la "linea de sospecha diagnóstica"... Un crack como tú ya le tiene que dar una pistilla al cardiólogo de por donde han ido tus sospechas...

Vicente, también nos alegra un montón tu presencia incondicional, jeje. Sólo por tí ya merece la pena esto, pero es que ya sabes que hay más alegría en el reino de los cielos por un pecador que se convierte...

Interesante ECG. Yo diria ritmo sinusal a 66lpm, PR en limite bajo de la normalidad, eje normal, QRS estrecho, supradesnivel ST de hasta 1mm de V1 a V3 , que por la morfologia, la edad y al estar asintomatico me impresiona de repolarización precoz, R altas con infradesnivel ST y T negativa y asimétrica que sugieren q tiene un ventriculo izquierdo gordo HVI. Es verdad que en V6 tiene morfología de BRI pero no llega a cumplir criterios, el QRS es estrecho, no sabria decir si en V1 tiene una Q o es un QS y tampoco sabria q significado darle. Si tuviera que mojarme diria q es un paciente joven deportista o que tiene una MHO.

Hombre, lo de "descartar cardiopatía estructural" siempre queda bien, no? Me refería a que, en mi opinión no quiere actitud urgente sino estudio diferido. Si le van a meter en quirófano sí que le haría una eco.

Ritmo sinusal. Hipertrofia ventricular izquierda (cumple criterios de voltaje) con trastornos de la repolarización secundarios V4-V6, Di y aVL (la ligera elevación del punto J en V1-V2 también las incluyo dentro de los datos de trastornos de la repolarización). Transición precoz en V2 (por hipertrofia septal? El eje es normal, no creo que tenga hipertrofia ventricular derecha). Yo no veo ondas Delta y creo que el PR es normal.
Tiene una pinta de miocardiopatía hipertrófica que tira pa´atrás!! Mucho cuidado con el manejo de la precarga durante la cirugía de cadera! No creo que sea obstructiva estando completamente asintomático.
Un saludo cardiotequeros!!

No añado nada a lo ya dicho: hasta donde yo lo veo (poco, y eso que me he puesto las gafas), compro la sospecha de hipertrofia miocárdica (hablar de "miocardiopatía hipertrófica" son palabras mayores, pues entre otras cosas implica un diagnóstico genético). No me convence el PR corto y la onda delta; sin embargo, algo (similar) que se puede ver en caso de hipertrofia miocárdica es un alargamiento del tiempo de deflexión intrinsecoide. O, en cristiano, desde el inicio de la deflexión de la R (o S) hasta su valor máximo (o mínimo) hay más de un cuadrito. Que me corrija el Dr. Higueras si tengo confundido este concepto.

En cuanto a los voltajes, lo primero que he hecho ha sido mirar la señal de calibración de la derecha, que es de 10x5 mm (es decir, se está registrando a 10 mm/mV, "lo normal" para que nos sirva "contar cuadritos"). Y sí, esos voltajes sugieren hipertrofia, con alteraciones secundarias de la repolarización en cara lateral. Respecto al posible predominio septal, no lo tengo tan claro dado que me faltarían ondas Q en V5 y V6.

Así que estoy con el Dr. F. Capel en que le pediría un ecocardiograma transtorácico para medir espesores y buscaría antecedentes familiares de muerte súbita (la MCH es la primera causa de muerte súbita en menores de 55 años, en torno al 25%).

¡Un saludo!

ECG: ritmo sinusal. FC: 70 x min, eje normal, Pr normal (este ECG si que lo pude ampliar), QRS estrecho, elevación no significativa ST (opatía hipertrófica (aunque con cardiologos no discuto de ECG, mas que nada porq siempre pierdo,), pero pienso que podría ser un hipertrofia ventricular , sin embargo en un paciente de 45 años asintomático (ojo asintomático, pero no descarta que sea obeso, hipertenso, deportista o que tenga alguna valvulopatía), estaría bien estudiarlo para descartarla, no estoy segura pero si fuera MCH este voltaje no se vería en todas las derivaciones? (me refiero a V1 ). y también estoy de acuerdo con Fran en realizar un estudio ambulatorio principalmente un eco TT.

Muy interesantes vuestros comentarios.
Resumiendo, la mayoría de vosotros se decanta por tener un paciente con hipertrofia (imagino que de VI, que ese detalle no lo habéis dicho). Y otros tenéis dudas si además puede haber un WPW, por le PR y una onda delta...
Suponiendo que fuera cierto lo de la hipertrofia de VI que veis casi todos, con el ECG, ¿podríamos sugerir que patología hay debajo?

PD: Mariana, encantado de verte por aquí otra vez

La primera causa de hipertrofia del VI por prevalencia es la HTA. De hecho, es un signo de lesión de órgano diana por HTA mal controlada. Otra causa es la miocardiopatía hipertrófica per se. Es un paciente muy joven para tener una HTA tan brutal (no será de raza negra?), puede ser más probable una lesión primaria cardiaca. Por cierto, en el ECG hay signos también de crecimiento de aurícula izquierda

Hay una parte de mi comentario que se borro :(, lo que decía es: QRS estrecho, elevación de ST en v1y V2, y me llama la atención la transición en V2, que los voltajes de v3 a v5 están elevados y que al contrario de lo

que dice Julián, creo que se trata de HVI secundaria mas que una MCH, y ahí digo que no discto con cardiologos. Respecto a los diagnosticos estoy de acuerdo con elena en HTA y tambien podria ser patologia valvular (principalmente aórtica. Y teniendo en cuenta la edad ai que hay q pensar en MCH o un deportista.

Bueno, vamos a resolver.
Como muchos habéis dicho este ECG es típico de hipertrofia de VI. ¿Por qué? Lo primero porque tiene unos voltajes brutales. Fijaos que V4 ¡se sale de la línea de cuadraditos rojos! También es llamativo el voltaje en DI.
Así que, siendo organizaditos, diríamos que tiene un ritmo sinusal a 65 lpm, con eje normal (en la hipertrofia es típico el eje izquierdo, pero no se puede tener todo...). Conducción normal... Os acepto la duda sobre PR corto y posible onda delta... que es muy típico de la hipertrofia (sin problemas de vía accesoria). O dicho de otra manera, cuando os parezca que hay un WPW y tenga unos voltajes brutales... lo más probable es que no tenga WPW sino solo "lo parezca" por la hipertrofia. QRS estrecho. La repolarización que vemos es típica de Hipertrofia. Voltajes aumentados, con R prominente en V3-5, también en DI. T negativa y asimétrica con descenso de ST, y como ha dicho Mariana otro dato más de hipertrofia: un QRS positivo en V2 (más positivo que negativo cuando lo suyo es que la transición ocurra en V3-4).

Leed esto y continuamos en el siguiente

¿Y es típico de alguna patología? Este patrón en principio es el patrón típico de la hipertrofia concéntrica. Y ésta a su vez es típica de las obstrucciones a la salida del VI (Estenosis aórtica -como éste caso- o HTA -que es la puerta contra la que tiene que luchar el VI para sacar sangre). La insuficiencia aórtica también puede producir voltajes muy aumentados, pero a diferencia de la EAo suele presentar ondas Q.
¿Y puede ser una enfermedad hipertrófica?. Pues electrocardiográficamente hay patrones típicos por ejemplo de MCH apical que suele mostrar una T negativa simétrica con descenso de ST muy pronunciada (quizá en próximos capítulos de cardioteca...), casi igual de grande las T que los QRS... Vamos T negativas brutales. La hipertrofica septal (que es la que puede ser obstructiva con mayor frecuencia) puede producir R pequeña y s profunda en V2-3 y una Q fina y profunda en V4-6 y en I y aVL... Y no os olvidéis que la enf hipertrófica puede producir patrones muy diferentes, según que zona tenga la hipertrofia, la fibrosis asociada... Así que cualquier ECG raro, con voltajes aumentados, o invertidos con los que tenía que tener (R donde debía de haber S y viceversa) y aparición de ondas Q en muchas derivaciones... La primera posibilidad que se os tiene que iluminar es la MCH. Es decir, ECG raro que no casa con nada y Q por ahí o voltajes aumentados... MCH hasta que no se demuestre lo contrario...

Y para terminar, me pongo un poco más "científico" (lo hago al final para que no os aburráis y os hayáis leido lo anterior). Vamos a repasar los "famosos" criterios de hipertrofia. Ya sabéis que en medicina cuando algo se diagnostica a base de sumar criterios diagnósticos... malo!! Significa que no hay nada que sea patognomónico. Pues eso ocurre con la hipertrofia del VI. Hay cien mil tipo de criterios... Vamos a repasar los más famosos... y los más útiles:

- Sokolow Lyon. Quizá de los más famosos.. Tienen una especificidad del 90% aprox, pero una sensibilidad del 20%... La suma de los mm de la S en V1 más la R en V5 o 6 tiene que ser mayor de 35 mm
- Criterio de Cornell (la R en aVL más la S en V3 > 24 mm en hombres y 20 mm en mujeres). Especificidad de 98% sensibilidad del 20% aprox.
-Criterio de R en aVL >11mm o >16 mm (si hay hemibloqueo anterior). Muy específico y poco sensible.
Como veis si cualquiera de los anteriores, fenomenal, se diagnostica (muy específico). Si no lo tiene... pues no significa nada (poco sensible).

Por último, para no mareaos, existe un sistema de puntuación, llamado de Romhilt-Estes, que va dando puntos según:
1) el voltaje. 3 puntos si tiene alguno de los siguientes : a) R ó S en derivaciones del plano frontal >20 mm b) S en V1-2 >30 mm c) R en V5-6>30 mm
2) Eje menor de -30: 2 puntos
3) Deflexión intrisecoide (ver explicación de Julian) en V5-6 >0,05: 1 punto
4) Duración del QRS >0,09: 1 pto
5) T negativa/ST negativo (realmente opuesto al QRS) en ausencia de digital: 3 ptos
6) Idem pero con digoxina: 1 pto
7) Modo terminal de la onda P negativo en V1 >1 mm y 0,04 s de duración: 3 ptos
La HVI se obtiene si da 5 ptos o más. Especificidad 99-100% y sensibilidad... pobre...

Bueno, pues no os aburro más.
¿Alguna pregunta?

solo una duda: Entonces el PR no seria corto no?, es que en alguna derivación donde el voltaje era tremendo (como V5) me pareció que el QRS empezaba muy cerca de la P, pero es cierto que en otras me parece normal.

Si, tengo una, que hacemos con su patología aórtica si esta asintomático pero ya tiene estos cambios en ECG en un hombre joven?

Me tomo la licencia de contestar! La indicación de cirugía en estenosis aórtica la da la clínica, ni el ECG ni la eco son criterios mandatorios, así que seguimiento cada 6-12 meses. Se me corrija si me equivoco!

Vicente: el PR es corto si lo mides, pero no porque tenga un paso rápido por el nodo AV sino por los voltajes y la forma "deltoide" de los QRS. No tiene WPW. Esto es super típico en los ECGs de HVI

Franciso y Mariana. A este paciente hay que seguirle. La indicación de cirugía es la clínica (ICC, síncope, angina) o dilatación o disfunción del VI.
De cara a su cirugía le diremos al anestesista y/o recuperación/uvi que conviene que el paciente no se anemice, que no tenga vaivenes de volemia (ni mucho ni poco), que si hay que corregirle masivamente porque haya un accidente (hemorragia grave) que se haga obviamente, pero que se vigile la posible aparición de IC (es decir, luego de 5 concentrados y n suero salino la aparición de "algo blanco en el pulmón" en esas placas rotadas y mal hechas de las 3 am de paciente malo, es muy probable que no sea aspirado, ni infección ni leches, sino infiltrado furosemida dependiente). Por último hay que evitar en estos pacientes, en la medida de lo posible tanto los vasodilatadores como los inotrópicos.

Gracias!!! :)

Gracias!!. esta página es realmente útil, poco a poco voy aprendiendo algo más de ECG, gracias!

Pues nada, Vicente. ME alegro que te guste. De hecho que tú aprendas (estudiante de medicina) es lo mejor que nos puede pasar en esta página. Si luego resulta que eres Traumatólogo, ¡¡¡existirá un traumatólogo que sepa ver ECGs!! Ya sabes, haznos publicidad en tu clase ;-)
Gracias a tí, Mariana. Tú que eres nefro estás obligada a saber ECG. Recuerda que la mitad de los pacientes nefrópatas crónicos se mueren del corazón... Gracias por estar ahí...
Sin vosotros esto no tiene sentido...