ECG 12 septiembre 2022

hola, marta sigue sin querer escribir (le dije que puede usar un seudónimo), creemos que se ha puesto un MP, estimulando el ventriculo a demanda

Hola!
Le han colocado un marcapasos bipolar VVI. Las auriculas siguen fibrilando (tb le han anticoagulado) y salvan la respuesta ventricular lenta haciendo saltar una estimulación del marcapasos para obtener una FC de 60 lpm (las espigas, que se ven mejor en las derivaciones precordiales antero-septales). Cumple TBC ,y por tanto, podemos decir que es normofuncionante.
Un saludo :)

Por cierto Marta (y demás lectores en la sombra) no hay que tener miedo a escribir ninguna burrada. Así es como todos aprendemos y este es el mejor sitio para meter la pata y hacer análisis reflexivo de ello ( mucho mejor q cuando te llevas a la cama la cagada del día con una persona de carne y hueso).
Desde mi formación y experiencia enfermera disto mucho de saber de electrocardiografía y mucho más aún de cardiología pero escribo con mejor o peor tasa de acierdo en mis pronósticos y he conseguido hacer de ello una rutina que me hace disfrutar y sobretodo me ha hecho aprender más que ningún curso, jornada o clase maestra a la que haya asistido. Por ello te invito a que te tires al río y así podamos leerte y seguir formándonos juntos xq estoy seguro tb del manera revista q tu punto de vista nos ayudará al resto a ver las cosas desde una perspectiva refrescante y así será mejor para todos. Ánimo!!
Saludos

Hola! Aquí estudiante del MIR que lleva tiempo leyendo los casos y creo que (aunque no sepa mucho) me apetece responder. Marcapasos por la espiga en ECG (muy visible en V3-V4) pre-QRS. Supongo que VVI porque con FA no tiene sentido ni sensar ni estimular la aurícula. Extrasístole en V3? Hay una cosa que no acabo de entender: el hemibloqueo anterior tiene QRS + en l, pero aquí no se ven.

Buenas tardes. ECG técnicamente bien realizado y con la calibración convencional, en el que no observamos actividad auricular organizada por tanto el paciente está en F.A. (sigue en F.A.) y la activación ventricular está mediada por Resincronizador cardiaco que estimula en ambos ventrículos a unos 72 lpm (se puede observar la doble espiga característica inmediatamente antes de los QRSs estimulados). Este dispositivo funciona bien (no cumple ninguno de los supuestos de la regla TBC para mal funcionamiento) y con éxito terapéutico: salvo un extrasístole ventricular (7º latido) el resto de los latidos son estimulados - con la cRT buscamos que la inmensa mayoría de los latidos sean estimulados- y se consigue disminuir de manera importante la duración del QRS (de 200 ms pasamos a 120 ms en V6 por ejemplo) mejorando seguro la función ventricular. Hay bajo voltaje, eje izquierdo, el QT medido en V6 está en el límite alto de la normalidad (440 ms.) y la repolarización no es valorable.
Tengo la duda de si en ese 7º latido (que es propio) el dispositivo se inhibe o bien la estimulación se produce en periodo refractario absoluto (pero no vemos la doble espiga) y claro, no hay captura. Y me pregunto que si esta estimulación se produjera en el periodo refractario relativo de algún otro latido propio, podría desencadenar TV o FV. Bueno pues creo que si eso fuera una posibilidad, sería una razón mas para que esta cTR tuviera también función de Desfibrilador habida cuenta del riesgo arritmógeno y de Muerte Súbita que comporta la Cardiopatía Chagásica “per sé” y la baja FEVI que a buen seguro presentaba basalmente el paciente.
Un saludo y muchas gracias.

Buenas tardes a todos . Ritmo auricular con fibrilacion auricular de base disociado de Ritmo ventricular mediado por estimulación de MPS resincronizador ( se ven 2 espigas delante de los QRS, mejor en precordiales ) Es un tratamiento para la disfunción ventricular con FEVI reducida además de los IsGLT2 ( inicialmente creados como antidiabéticos y ahora usado como tratamiento de 1º línea en IC , los ARNi ( sacubitril-valsartan ), ARM ( espironolactona) y B-bloqueantes. En resumen le han puesto un resincronizador como tratamiento de su insuficiencia cardiaca con FEVi reducida y no han puesto cable a la aurícula por tener una FA de base.

Buenas tardes. ECG; ritmo marcapasos VVI FC: 72 Eje: -45. El ritmo auricular es fibrilación auricular. Los complejos son de baja amplitud de manera generalizada, QRS 120 ms. Se objetiva latido ectopico ventricular, sensado adecuadamente por el marcapasos. Crecimiento auricular izquierdo.
El Pte citado por su miocardiopatia chagasica recibió tratamiento para su problema arrítmico (bradicardia secundaria probablemente a BAVC vs enfermedad del nodo (FA de baja respuesta). Muchas gracias por compartir

Buenas tardes a tod@s
Análisis ECG: ECG bien calibrado, cumple la ley de Einthoven, ritmo de fibrilación auricular (ondas f), 70lpm, ritmo regular (debido a marcapasos), eje izquierdo(- 90) con criterios de hemibloqueo anterior HH,, QRS 140ms(ancho), con imagen de bloqueo completo de rama derecha, voltajes muy bajos (tanto en derivaciones frontales como en derivaciones precordiales), se observa una extrasístole de QRS ancho con pausa compensatoria (ventricular), QT(Bazett) corregido para QRS ancho [QTc ajustado a QRS ancho = QTc – (QRS – 100 ms)]=483ms(prolongado) .Además, marcapasos sin alteraciones según la regla TBC; creo que MP no secuencial, probablemente VVI Diagnóstico: FIBRILACIÓN AURICULAR CON BLOQUEO BIFASCICULAR ( HBAIHH+BCRD) CON MACAPASOS NORMOFUNCIONANTE, QT PROLONGADO(unos 480ms), además se observa una extrasístole ventricular. Tal y como dijimos la semana pasada, es una FA con trastorno grave de la conducción, ante esta bradiarritmia en una cardiopatía chagásica, se puede deducir que como medida de tratamiento se ha implantado un marcapasos (probablemente un VVI), al observarse las espigas en el ECG; además, por lógica, de tratamiento anticoagulante. Entiendo que ,debido la disfunción de VI, está recibiendo más fármacos, pero no estoy seguro de cuales solo con el ECG.

Suscribo completamente el comentario de nuestra colega Cristina; paciente presumiblemente con función ventricular deprimida severa por miocardiopatía dilatada al que independientemente del tratamiento médico optimizado, se intenta resincronizar (efectivamente se observan dos espigas muy juntas) para mejorar su función ventricular, en modo VVI a 75 lm.

Buenas noches. El paciente continua en FA, por lo que se le ha colocado un MP resincronizador ventricular (doble espiga ventricular) no secuencial. Normofuncionante, que mantiene una frecuencia ventricular de 70. Así tratamos los trastornos de la conducción (del nodo AV y de las ramas del haz de His) y en la medida de lo posible los síntomas de la IC (seguro que en la eco la FEVI está baja). Además se habrá anticoagulado y añadido los fármacos de la IC que ha explicado Cristina. Más la propia del T. cruzi.

Buenas noches. Observo estimulación ventricular de un resincronizador cardíaco a 70 lpm, se ve la doble espiga, no fallos. Lo más probable es que sea un DAI- resincronizador por el alto riesgo de muerte súbita del paciente. Además, se ve un CVP. Hay bajo voltaje y disminución de la duración de los QRS en comparación al EKG anterior. Saludos.

Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la
reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En V1-6. Si os fijáis muy bien, en este ECB se ven dos rayitas juntas (ampliad V3-4-5)...¡porque es un resincronizador!
- 6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos
mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimula
ción hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo
sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia
que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad
normal del nodo AV. .VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe.Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa
frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos
marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo
hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando
corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente
corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre
dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada
estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No
queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama
así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no
secuencial más frecuente es el VVI.
Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD . Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda.
Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS
negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que
producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....
Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad
propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin
QRS -pausas largas
- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado).
Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea
un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS
- por ejemplo una onda T
- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.
Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si
había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulado s ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona
http: //bit.ly/2Od1PXr
También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: http://amzn.to/2o13xQ8

Fibrilación auricular, con estimulación ventricular mediado por un marcapasos, … Pero no es un marcapasos cualquiera. Si nos fijamos bien en V4-5 podemos ver las dos espigas del resincronizador, puesto que el resincronizador primero estimula en un ventrículo y unos milisegundos más tarde el otro (de ahí las dos espigas). Además podemos ver que los QRS son más estrechos y ya no tiene el bRD que tenía la semana pasada. Es decir, que hemos mejorado la disincronía del paciente. Respiro y me meto con vosotros

Ahora unos comentarios sobre los vuestros, aunque como siempre esta semana habéis estado geniales.
- “creemos que se ha puesto un MP, estimulando el ventrículo a demanda. “
Espero que haya quedado claro con la explicación lo del resincro.
- “ctivación ventricular está mediada por Resincronizador cardiaco que estimula en ambos ventrículos a unos 72 lpm (se puede observar la doble espiga característica inmediatamente antes de los QRSs estimulados).” “ En resumen le han puesto un resincronizador como tratamiento de su insuficiencia cardiaca con FEVi reducida y no han puesto cable a la aurícula por tener una FA de base“ Lo habéis clavado.
- -“ además se observa una extrasístole ventricular.” Sí, se me olvidó comentarlo
- “Suscribo completamente el comentario de nuestra colega Cristina” Suele ser una buena táctica. Raramente se equivoca.
- “hola, marta sigue sin querer escribir (le dije que puede usar un seudónimo)” Marta,no queremos presionarte… pero anímate. De verdad. Serás la envidia electrocardiográfica de tus colegas. Seguro. Mira lo que te dice un compañero de cardioteca (de los que un día estaba como tú sin escribir y se animó): “Por cierto Marta (y demás lectores en la sombra) no hay que tener miedo a escribir ninguna burrada. Así es como todos aprendemos y este es el mejor sitio para meter la pata y hacer análisis reflexivo de ello ( mucho mejor q cuando te llevas a la cama la cagada del día con una persona de carne y hueso).
Desde mi formación y experiencia enfermera disto mucho de saber de electrocardiografía y mucho más aún de cardiología pero escribo con mejor o peor tasa de acierdo en mis pronósticos y he conseguido hacer de ello una rutina que me hace disfrutar y sobretodo me ha hecho aprender más que ningún curso, jornada o clase maestra a la que haya asistido. Por ello te invito a que te tires al río y así podamos leerte y seguir formándonos juntos xq estoy seguro tb del manera revista q tu punto de vista nos ayudará al resto a ver las cosas desde una perspectiva refrescante y así será mejor para todos. Ánimo!” Por cierto muchas gracias por las flores de este comentario… pero aquí la magia la ponéis vosotros… foros de ECGs en los que un profesor enseña y da trucos hay muchos… Foros en los que la gente se atreva a opinar y a hacer esto dinámico hay uno. Cardioteca (bueno, a lo mejor en el universo médico hay más… pero yo no lo conozco ;-)… es un poco de autobombo)
Y creo que nada más. Gracias a todos por participar.
@HiguerasJavier

Buenos días Javier. ¿El dispositivo que se implantó tiene también capacidad de desfibrilación o exclusivamente brinda terapia de resincronización cardiaca?
Gracias.

Creo que en este caso fue solo CRT